开颅之静脉窦损伤的处理策略
静脉窦壁由双层硬膜组成，且内衬内皮。与正常静脉血管相比，它们缺乏瓣膜和全套组织膜，如中膜层。此外，由于解剖上的变异，如不同个体之间和同一个体两侧之间的直径不同，静脉窦疾病的诊断，如静脉窦血栓形成，相对困难。静脉窦撕裂通常发生在开颅过程，但也可能发生在肿瘤切除或外伤。本期将简要概述静脉窦相关解剖，窦壁重建技术步骤，以及预防静脉窦撕裂的策略。
01颅内静脉窦相关解剖图1：颅内静脉窦模式图。
02开颅静脉窦保护策略颅骨钻孔直接在窦上方（上矢状窦、横窦)，乙状窦除外。最脆弱的部分是窦旁隐窝以及与窦连接的部位。当在矢状窦或横窦上进行开颅手术时，外科医生从窦两侧钻孔，或者直接在窦上钻孔（跨窦开颅详见后期更新相关内容）。特别是在前囟的位置，硬脑膜和窦壁、颅骨内板牢固地粘附，增加了损伤的风险。①窦上方钻孔，可以直视下，在硬膜外由静脉窦正中铣骨头；②当然，横向铣骨头时，更安全的方向是远离静脉窦，因为颅腔的硬膜外位置可以在钻孔处确定。在相反的方向上铣颅骨，即朝向静脉窦，有更高的风险，即铣刀可以进入外侧隐窝，然后进入窦壁(见图2)。
图2：当需要在窦上开颅并要连接其余骨瓣时，建议前后钻孔，先行连接其余的骨瓣，再朝窦中间硬膜外铣骨头。与窦旁相比，窦上方更不易受损。
03静脉窦撕裂的处理策略1初步处理在发生严重的静脉窦损伤时，应立即用温和的压力（手指、按压）止血，头部应轻微抬高。一旦出血得到控制，进一步通知麻醉师做好大出血准备。事实上，大多数静脉窦出血是轻微的，可以通过在出血部位放置一个或多个湿棉片来处理。
2止血在静脉窦裂伤后，粘着密封贴片（如Tachosil,Hemopatch）或明胶海绵结合几分钟的轻微压迫通常可以闭合裂伤，压迫可以帮助均匀地分配压力。如果出血持续，则需要持续的压迫以保持贴片在窦壁。在骨缘每2mm打孔，并将窦旁硬膜翻转和缝合到颅骨。一些明胶海绵可放置在硬脑膜与静脉窦之间，以进行持续的压迫止血(见图3)。
图3：硬膜悬吊联合止血材料压迫止血模式图。
注意，使用止血剂有可能促进凝血级联，导致静脉窦血栓形成。纤维蛋白密封剂也是如此，此外，纤维蛋白密封剂还可能被冲走。纤维蛋白胶需要一个干燥的表面来应用，使它能够聚合，不能粘在潮湿的组织上。此外，制备纤维蛋白胶所需的时间进一步限制了其在发生明显出血中的应用。
3缝合时的临时止血为了实现直接缝合或贴片应用时的临时止血，可以将小块止血材料，如止血纱或明胶海绵，甚至骨蜡放入窦腔和引流静脉的开口。不推荐使用球囊，因为它们会损伤静脉窦内皮。桥静脉，包括他们的引流到静脉窦的开口，需要保留，特别是那些引流中央区域的桥静脉。如果不能通过腔内措施临时止血，则可以使用血管夹(见图4)。然而，由于静脉窦壁损伤的风险，它们的使用受到限制。
图4：血管夹的使用模式图。
4直接缝合如果静脉窦损伤有明显清晰的切口，可以直接缝合，5-0或6-0单丝线(例如Prolene)是首选。然而，窦壁通常很薄且脆弱。应注意保留足够的窦腔(见图5)。
图5：直接缝合破裂静脉窦模式图。
5补片修补作为一种替代粘合密封剂贴片覆盖窦壁缺损材料，一些学者更喜欢自体硬脑膜或静脉贴片，以避免任何合成材料的血栓形成风险。此外，一些静脉窦损伤太广泛，无法直接缝合或粘合密封剂贴片。静脉窦的重建是用自体材料进行的。局部组织，如颞肌筋膜、硬脑膜和骨膜。请注意，移植物不应被压缩，例如通过肿胀的脑实质。补丁可以采用镶嵌模式，颞肌筋膜(图6左)或骨膜的游离缘(图6右)或为倒置硬膜补片(图7左)，或从大脑镰获取的倒置补片(图7右)。
图6：左，颞肌筋膜修补模式图；右，骨膜修补模式图。
图7：左，翻转硬膜修补模式图；右，翻转大脑镰修补模式图。
修补材料除了局部组织外，还可以使用来自隐静脉的组织。然而，它从大腿准备耗时较长。如果使用Goretex材料，移植物血栓形成的可能性很高，因此自体材料是首选。缝合完成后，通过多普勒探头或吲哚青绿荧光血管造影证实通畅。一些学者建议使用补片患者在术后3个月使用抗血小板治疗。
6静脉窦血栓治疗静脉窦损伤应避免在窦腔内引入任何促进血栓形成材料，避免窦腔的缩小，特别是上矢状窦。在控制出血的初步处理中，不将Gelfoam或其他材料推入静脉窦内至关重要。术后肝素的使用必须在个案基础上仔细评估。为了预防窦内血栓形成，在修复过程中可静脉应用肝素。如果考虑血流异常或有血栓形成，应考虑肝素化5-7天。在这些情况下，肝素是在静脉窦修复期间开始的，并在手术后继续使用，以保持部分凝血活酶时间为40-60s。
04静脉窦损伤的其他处理策略1闭塞静脉窦在大多数情况下，能行医源性闭塞的静脉窦是岩上窦、海绵窦、非优势侧横侧和乙状窦。
2蛛网膜颗粒和静脉腔隙出血蛛网膜颗粒和静脉腔隙出血有时止血困难。虽然小蛛网膜颗粒的出血可以通过双极电凝来控制，但大蛛网膜颗粒的出血通常只有在连续压缩后才能停止。开颅过程应尽量避免非常大的蛛网膜颗粒和静脉腔隙。
3上矢状窦上矢状窦引流板障静脉、骨膜和硬脑膜的静脉以及大脑半球上部脉。这些皮层静脉在略向前直接汇入上矢状窦，而不是90°或后向。许多大脑上静脉在引流到上矢状窦之前先进入静脉腔隙。虽然上矢状窦前三分之一（腹侧至前囟)或整个枕窦的闭合通常是可以耐受的(缝合/结扎)，但只有在对侧代偿良好的情况下才能闭塞上前囟后方的上矢状窦。这需要仔细评估术前MRI或血管造影。
4乙状窦虽然所有其他窦壁都由双层硬膜组成，但乙状窦仅由颅骨与窦内皮间的一层组织组成，这使得乙状窦明显更易损伤。由于Labbe静脉回流的差异，乙状窦的大小与相应的横窦有很大的不同，反之亦然，这是由于乳突、枕骨或枕髁导静脉的广泛引流。根据横窦的不对称性和术前评估的结果，一侧乙状窦的闭合也可以很好地耐受。可使用止血纱、明胶海绵或缝合线。但切记，对占主导地位的（即主要引流）乙状窦的损伤可产生危及生命的并发症，保持静脉回流通常非常重要。撕裂的修补方法如上述。
5海绵窦海绵窦由多个间隔组成，在静脉引流中起次要作用。海绵窦撕裂通常可以通过注射纤维蛋白胶、明胶海绵或流体明胶处理。
6枕窦枕窦是颅内静脉窦中最小的。它位于镰状小脑的附加边缘。它起源于枕大孔，引流入窦汇。它在幼儿中更常见，在成人中罕见或少见。后颅窝手术，因为它可以引起明显的出血，这时枕窦可通过缝合、结扎或使用钛夹完全夹闭。
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