病例简介
患者男性，6岁，神志浅昏迷，左侧肢体偏瘫，GCS8分，发病6小时，既往高血压病史，否认口服抗凝及抗血小板药物史。头颅CT显示右侧基底节区及右侧脑室旁脑出血破入脑室，量约40ml
考虑到患者无明显手术禁忌、患者家属手术意愿强烈，拟行神经内镜下透明工作鞘辅助血肿清除术，经颞距血肿直线距离近，但是会破坏纤维束。经额虽然距离血肿距离长，但是可以保护纤维束。经额基底节区血肿中心穿刺点位于kocher点，既可以从此位置穿刺血肿，也可以穿刺侧脑室。考虑到右侧脑室受到血肿挤压向对侧移位，所以先清除基底节区血肿侧脑室受压缓解基本回归正常解剖位置后再行穿刺。术前计划：全麻行左侧脑室外引流+神经内镜下右侧基底节区血肿及右侧脑室内血肿清除术。患者头部贴电极片后复查CT，画出血肿体表投影。从手术切口中心点向血肿投影中下三分之一处划线，标记出穿刺平面。铣刀形成cm×cm大小骨瓣，切开硬膜后可见脑组织表面有一支粗大静脉走行，因血肿靠外侧，选择在静脉外侧皮层造瘘。清除基底节区血肿术中发现小动脉出血，给予单极联合吸引器管止血，如果透明套筒直径较大，也可以采用双极镜下止血。止血彻底后，术区填塞纤丝，退出透明工作鞘。考虑到从静脉血管外侧穿刺侧脑室角度大，不易成功且容易损伤血管，所以从静脉内侧皮层造瘘穿刺脑室。清除侧脑室血肿。吸引器右侧为尾状核头，通过吸引器吸引以及脑组织的搏动，脑室内血肿逐渐涌出。血肿清除后严密止血，不放置止血材料，防止术后脑室内粘连。术后复查头颅CT，显示右侧基底节区及右侧脑室内血肿清除满意神经内镜治疗脑出血的优点
1.对脑组织损伤小，符合微侵袭神经外科的理念。
2.仅需通过开一小骨瓣把透明工作鞘导入颅内，不需要大骨瓣开颅，缩短手术时间，减少了开颅手术的损伤。患者术后康复快。
.直视观察血肿及脑组织，避免颅内操作的盲目性。
手术要点
1.时间窗一般在发病后6-24小时之间。
2.术前通过Marker、导航、机器人、DSlicer等多种手段描画出血肿体表投影，定位准确，从而确定穿刺角度，尽量穿刺血肿长轴。
.选择合适的透明工作鞘，直径、长度等，如经颞及皮层多选择65mm长度，经额穿刺基底节及脑室内血肿多选择95mm长度。
4.部分血肿没有明确的责任血管，多数渗血可以通过生理盐水冲洗或明胶海绵压迫止血，动脉性出血需用单双极彻底止血。
5.术后血压管理及镇静镇痛等神经重症管理非常重要。
精彩点评
高血压脑出血是常见病，多发病，致死率和致残率都较高。近年来，随着神经内镜技术的发展，经颅内镜经导引器血肿清除得到了广泛推广，也形成了较为成熟的技术路线和操作流程。在郭宇宏大夫的这篇病例报告中，就比较完整地体现了这一流程。从术前的精细计划，到导引器的仔细选择，又到血肿腔及侧脑室的准确穿刺，再到实质内血肿和脑室内血肿的分别处理，都将精准神经外科的技术路线体现得很好。这个病例的血肿比较分散，范围较广，处理是有一定难度的。作者在几个处理步骤上有亮点值得肯定：1.术前精细计划：术前利用简易的影像“导航”手段，描绘出血肿的体表投影，定下术中的血肿穿刺方向。同时，考虑到患者伴有血肿破入脑室（以右侧脑室为主），定下手术计划为，先左侧脑室穿刺外引流，再穿刺血肿腔，进行右侧的血肿清除。步骤目标明确，条理清晰。2.对于手术入路，这一病例，血肿主体位于右侧基底节，因此，我同意作者的入路选择，经右额入路。大体方位上以冠状缝前2cm，中线旁开-4cm为中心，做直径2.5-cm的小骨瓣即可。关于此部位皮层静脉的处理，通常情况下，冠状缝前的皮层引流静脉是可以处理的。但如果能够加以保护而不影响手术操作，保留当然更好。.导引器选择方面，经额入路适宜选用工作距离9.5cm的导引器工作鞘。4.本病例为右侧的基底节血肿破入脑室。根据描述，在清除完脑实质内的血肿之后，作者又另外进行了一次穿刺及导引器置入去清除脑室内的血肿。这个操作方法是有一定难度的。因为在清除完实质内的血肿之后，如果想再从另外的通道穿刺脑室内血肿不太容易。较易滑入原来的穿刺假道。此外，这个病例的右侧脑室扩大不明显，穿刺脑室这一操作本身就有较大难度。在右侧脑室血肿的处理问题上，不必纠结，量力而行，清除完右侧基底节实质内血肿之后，加上还有左侧脑室的外引流，完全可以借助于外引流和rTPA、尿激酶等药物，将右侧脑室内的血肿（量不太大）引流出来。总体来讲，这一病例处理中规中矩，在很多环节体现了精准神经外科理念和微侵袭神经外科的精神，取得了很好的效果。祝贺作者团队！陈晓雷教授医院为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun16.