病史速览
01
一般资料
男性，67岁，突发意识障碍2+小时入院。
02
现病史
入院前2+小时被家属发现昏倒，呼之不应，有自主睁眼及四肢活动，伴大小便失禁。
03
既往史
无特殊。
04
体格检查及辅助检查
查体：意识模糊，反应迟钝，双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，颈阻阳性，肌力及肌张力检查不配合，四肢可见自主活动。
辅助检查：急诊头颈部CTA：1、大脑前动脉-前交通动脉下壁动脉瘤，约0.3*0.45cm;右侧大脑中动脉M1段远端动脉瘤，约0.4*0.5cm；2、蛛网膜下腔出血。
05
诊断
前交通动脉瘤破裂伴自发性蛛网膜下腔出血、右侧大脑中动脉动脉瘤
术前检查
图1：CT显示：蛛网膜下腔出血；
图2：CTA显示：大脑前动脉-前交通动脉下壁动脉瘤、右侧大脑中动脉M1段远端动脉瘤。
手术
全麻下行腰大池置管引流术+右侧翼点入路剖颅探查+颅内多发动脉瘤夹闭术
术后复查
病例解析
责任动脉瘤判定患者为多发动脉瘤，结合首次头颅CT蛛网膜下腔出血部位表现，责任动脉瘤考虑为前交通动脉瘤；多发动脉瘤的责任动脉瘤判断对于治疗策略具有决定意义，需结合患者的首次CT蛛网膜下腔出血部位及动脉瘤的形态、部位综合考虑。
治疗方式选择可考虑一期或分期治疗，方式有手术或者介入治疗选择，结合患者有颅内出血，介入治疗可能使用支架，一侧动脉瘤位于大脑中动脉瘤，故治疗上首选开颅手术一期治疗多处动脉瘤。
入路选择考虑到一期治疗两处动脉瘤，本例患者采取右侧翼点入路；若只单纯治疗前交通动脉瘤，可有经优势供血侧的翼点、锁孔或经纵裂等入路选择。
脑压控制可采取术前安置腰池引流管、术中侧裂分离、颈动脉池及视神经池的开放、终板造瘘释放脑脊液、输注脱水剂及过度通气等方式。
技巧探讨
1）前交通动脉瘤暴露时可根据术中情况切除部分直回；
2）分离过程中注意回返动脉的保护及保留；
3）近端控制技术的应用：该病例前交通动脉瘤指向前下方，一次性夹闭，未临时阻断。部分病例必要时可临时阻断A1段；
4）指向前下方向的动脉瘤可使用直形或弧形动脉瘤夹，指向后上方的动脉瘤有时需选用跨血管夹。
5）术区冲洗罂粟碱或者尼莫地平缓解血管痉挛。
6）备自体血回输系统及双吸引系统。
术后管理要点
抗血管痉挛，保留腰大池引流管7-10天。
病例整理来源：脑血管疾病组
医院神经外科
四川省重点学科
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科室设5个亚专业诊疗组：
1、颅脑外伤组：各类急、危重症颅脑外伤的治疗等
2、颅内肿瘤组：胶质瘤、脑膜瘤、小脑肿瘤、桥小脑角区肿瘤等的治疗
3、脑血管疾病组：脑出血、脑动脉瘤、血管畸形、烟雾病、脑血管狭窄等外科治疗
4、脑功能性疾病组：三叉神经痛、面肌痉挛、急慢性脑积水、难治性癫痫、昏迷促醒外科治疗、顽固性神经痛等的外科治疗
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