案例
患者，女，因左耳听力下降20年余，头痛20天，加重1天，以听神经瘤（图1）于.08.:16收入院，既往“高血压”病史20年，血压高时达/mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片，10mg，bid”治疗，血压控制尚可。.08.:50去手术室在全麻下行左侧桥小脑角占位性病变开颅切除术，于17:10患者返回病房，术后患者全麻未醒，双瞳孔直径4mm,对光反应迟钝，肢体松弛，给予心电监护监测生命体征，17:25患者血压/mmHg,患者呼之不应，刺痛屈伸，肌张力高，发出呻吟，通知医师，17:30遵医嘱给予降压药物NS50ml+乌拉地尔mg泵入,设置泵速5ml/h,17:45再次巡视患者，发现患者鼾式呼吸，患者双瞳孔直径5mm,对光反应迟钝，刺痛无呻吟，测血压/mmHg,通知医师，遵医嘱给予急查颅脑CT,CT示脑出血破入脑室(图2），于18:30去手术室在局麻下行侧脑室穿刺引流术，19:10患者安返病房，嗜睡状态，双瞳孔直径4mm,对光反应灵敏，呼之睁眼，回答问题正确，四肢肌力、肌张力均正常。
病案总结分析：
1.患者全麻术后，呼之不应，误以为全麻未醒状态，血压/mmHg,仍认为术后搬运病人导致，测量血压偏高，告知医师，遵医嘱给予降压药物乌拉地尔泵入，但血压仍持续升高，意识较之前更差，故急查颅脑CT,CT示脑出血破入脑室。
2.护士未意识到患者术后并发症术后早期并发症术腔出血最早出现的即是意识改变，护士未能正确评估患者的病情，未能准确的区别全麻未醒状态及脑出血患者的意识差别。
经验分享
（1）听神经瘤术后术腔出血的概念：出血可出现在手术部位，亦可能在远隔手术的部位出现，但是以前者更凶险，因为血肿近邻脑干，容易引起呼吸停止危及生命。
（2）术后术腔出血的临床表现：患者意识障碍，随即进入昏迷，双瞳孔对光反射迟钝或消失，、血压升高、肌张力增高、去脑强直。
（3）术后术腔出血的治疗：如出现呼吸停止，应紧急气管插管。直接送手术室或行颅脑CT后直接送手术室。尽管手术医生在术中已确实止血彻底，但术后仍有出血发生的机率，具体出血的原因很难确切查明。患者有高血压/糖尿病/血脂高/血管硬化或术后血压急剧波动，术后出血的机率大，最易术后当天发生，亦有术后三天内发生者。
（4）术后术腔出血再次手术行脑出血穿刺引流术后，患者出血症状明显好转，意识由昏迷转为嗜睡。双瞳孔对光反射由迟钝转为灵敏。
一、
全麻术后未清醒前与听神经瘤术后并发症术腔出血的区别：
相同点：
1.全麻术后患者容易发生舌后坠阻塞喉咽部，这是常见的呼吸道梗阻的原因，常发生于拔除气管插管后麻醉药、肌松药的残留使肌力尚未恢复者，老年人口咽组织松弛，肥胖者颈部短，表现为不完全呼吸道梗阻，此时可见呼吸时发出强弱不等的鼾声。术后术腔出血的患者也易出现舌后坠，出现鼾声。这时可将患者头后仰肩下垫软枕或双手托起下颌角，可给予持续面罩吸氧，以改善通气功能。
2.全麻术后药物残留作用，全麻中应用各种镇静、肌肉松弛等药物残余导致患者意识恢复延迟，进一步导致躁动发生。烦躁也是全麻术后常见的并发症，各种刺激是诱发和加重躁动的最常见原因，切口疼痛92.44%，管道刺激65.77%，尿管刺激11.11%，如护理不当，可出现患者自行拔管。术腔出血早期也会出现烦躁不安。
不同点：
1.意识方面：全麻术后半清醒状态，呼之能应，嗜睡状态，睁眼后继而闭眼，意识逐渐恢复清醒。术后术腔出血患者呼之不应，刺痛屈伸。意识变化迅速，逐渐进入昏迷状态，意识障碍进行性加重。
2.瞳孔变化：全麻术后患者由于镇静药物作用，患者会出现双瞳孔直径较平时缩小，对光反应迟钝;术腔出血患者瞳孔出现较之前变大，对光反应迟钝或消失,并有颅内压增高和脑疝症状，若不及时处理会危及生命。
3.肌肉松弛度全麻术后患者因肌松药作用松弛度增加;术腔出血患者出现肌张力增高。
鉴别诊断：
1.全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统暂时性抑制，病人意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，这种方法称全身麻醉。这种中枢抑制程度与药物在血中的浓度有关，故可控可逆。当药物在体内分解或排出后，病人意识逐渐恢复清醒，不留任何后遗症。
2.听神经瘤术后术腔出血是术后十分紧急凶险的并发症，也是听神经瘤死亡的重要原因之一。术后颅内再次出血往往病情急，需要急诊再次手术，部分患者甚至来不及再次手术即已出现生命危险！出血可出现在手术部位，患者突然意识障碍，进入昏迷，生命体征紊乱，血压升高，去脑强直。
二、
听神经瘤术后病情观察
1.术后早期并发症的观察，指术后24小时以内出现的并发症。早期最常见而严重的为术腔出血，有继发性和原发性出血两种，常可引起死亡。术腔出血最早出现的是意识改变，因此术后早期应密切观察意识变化，注意患者意识恢复情况。患者由苏醒室转至病房呈半清醒状态，应轻声呼唤患者，嘱其作睁眼、闭眼动作，如患者意识恢复后，突然或逐渐出现昏迷，呼吸困难、血压升高，肢体强直等均应疑为颅内出血，应立即报告医生打开伤口行脑干减压，防止演变为不可逆的损伤。
2.术后中期并发症，指术后24小时以后出现的并发症。最常见的为脑脊液漏，其次为脑膜炎、脑水肿、乙状窦血栓形成，还可出现听神经、面神经及迷走神经受损症状。此期应注意观察伤口有无渗血、渗液，加压包扎敷料有无松脱，如发现敷料渗湿，脑室引流袋内有大量淡红色渗液，伤口外有持续不断水样分泌物，敷料下有搏动感，提示有脑脊液漏发生，应收集漏出液进行定性定量分析。明确诊断后，应立即协助患者取半卧位，遵医嘱及时脱水。根据渗液速度，重新包扎伤口，加大压力，局部沙袋压迫，保持伤口局部清洁干燥，必要时需打开刀口重新缝合。此期还应注意患者有无呕吐及眩晕，并做好鉴别观察，如脑水肿引起的呕吐呈喷射状，脑膜炎所致呕吐常伴有体温异常升高。
3.术后晚期并发症的观察，指术后5天发生的并发症。常见的有迟发性脑脊液漏、三叉神经麻痹、面瘫、偏瘫等。此期应重点注意面部感觉功能的观察，注意患者表情及眼睑闭合情况，对眼睑闭合不全的患者，应戴眼罩，日间用0.25%氯霉素眼药水滴眼1-2次/d，夜间涂红霉素眼膏，防止发生暴露性眼炎及角膜溃疡。如患者术侧感觉降低，应避免接触过冷、过热的物体，防止烫伤及冻伤，注意有无肢体活动障碍，防止偏瘫发生。
三、
护理措施
1.全麻术后护理措施：
（1）除有特殊医嘱外，患者全麻未清醒前，取平卧位，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，以减少呼吸道阻塞的危险。注意病人呼吸幅度，皮肤、口唇颜色及血氧饱和度，必要时抽吸口咽部分泌物。
（2）护士需即刻了解病人的一般情况：年龄、麻醉方法、手术方式、术中是否平稳、出血量、尿量、入量；随即检查并记录病人的生命体征，查看伤口敷料及引流管，预计可出现的问题，并做好应急准备。
（3）常规氧气吸入，每15分钟测量并记录生命体征，尤其是神志恢复情况。
（4）注意保暖，麻醉中病人容易受凉，尤其是儿童及老人，必要时增加盖被。
（5）清醒后抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流及伤口引流，减少颅内出血。限制头部过量活动，以减少眩晕和呕吐发生。绝对卧床5-7天，在床上大小便，谨防皮肤压伤。神经外科昏迷病人常因卧床较久、大小便失禁、感觉运动障碍及营养不良，容易发生压疮。应每日早晚清洁皮肤，随时保持床褥平整、干燥，防止骨隆突部受压，至少每2小时翻身一次，局部按摩以预防压疮的发生。
（6）保持室内安静舒适，温湿度适宜。清醒6小时后，遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的半流质饮食。呕吐频繁者，及时清除呕吐物，保持床单的清洁干燥，避免污染敷料。
2.术腔出血后的护理措施：
（1）术后脑室引流管护理，病人回病房后，将引流瓶悬挂于床头，引流管的开口需高出侧脑室平面10~15cm以维持正常的颅内压。
（2）脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌引流过速过多。
（3）控制脑脊液引流量，脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌，每日分泌~ml。因此，每日引流量以不超过ml为宜。每天记录引流量。
（4）注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1~2天脑脊液可略带血性，以后转为橙*色。
（5）保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。术后病人头部的活动范围应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。
（6）拔管，开颅术后脑室引流一般不超过3~4天，此时脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低。拔管前一日，可试行抬高引流瓶或夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否有再次升高的情况。夹管后初期应密切观察，如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管后，切口处如有脑脊液漏出，亦应通知医师妥为缝合，以免引起颅内感染。
（7）注意有无酸碱失衡及电解质紊乱。选用能透过血脑屏障的抗菌药物；使用颅内脱水剂时控制好滴速，并密切观察生命体征变化。术后每4小时测体温1次，一般术后5天内体温会有所升高。但不会超过38.5℃，后逐渐降至正常。如术后5-7天体温下降后又复升，且持续偏高超过38.5℃，同时伴有头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征（+）,应警惕有无颅内感染脑膜炎的发生。应严格执行各项无菌操作！对症治疗，选用有效大剂量抗生素，给予冰袋、冰帽物理降温。
（8）严防病人在苏醒过程中抓脱敷料或管道，专人陪护、加用床档，严防坠床。
参考文献：
[1]*，宋洪华，张洪美.听神经瘤术后并发症的预防及护理措施，山东医药，,2:20-21.
作者：王芹
单位：医院
图片：作者提供
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