老年人是眩晕门诊的主体人群，对于眩晕的主诉也五花八门，比如头晕，天旋地转，头昏，不敢走路，不敢快速起床，转身怕摔倒，不敢回头，浑浑浆浆，往往带有愁苦的表情，令医生第一时间也难以分辨。
眩晕是人体对空间定向感觉的主观体会错误，属于运动型幻觉，常常伴有平衡失调，站立不稳，查体可见眼震，过指，平衡障碍及自主神经功能障碍。
我们先来了解一下眩晕产生的解剖生理学基础
人体有个“平衡三联”，是发生空间定向感觉的基本器官。平衡三联包括前庭系统，视觉和本体感觉。通过感觉传入脑干，在脑干网状结构内进行整合，产生正确的定位体验。在脑干网状结构内，与运动系统链接完成平衡反射，使不摔倒，另外与内脏运动中枢链接产生平衡。前庭系统是人体辨向的主要结构，是产生眩晕的主要原因。视觉系统和本体感觉系统在位向感受仅起辅助作用。
老年眩晕的按累计部位的分类及常见病因：
一.前庭周围性眩晕
1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：BPPV是老年人头晕的首位原因。老年人BPPV发生的危险因素有：头部创伤、衰老、偏头痛、内耳缺血、维生素D缺乏、骨质疏松、血钙水平增加、高尿酸血症等。老年人BPPV的治疗，除耳石复位和前庭锻炼外，尚可给予维生素D。
2.前庭神经病*感染：包括前庭神经炎和前庭神经带状疱疹（Hunt综合征）。
3.前庭神经遭受压迫：听神经瘤和桥小脑角其它占位病变可因对前庭神经的压迫或刺激而引起眩晕症状。
4.前庭阵发症：前庭阵发症（vestibularparoxysmia）是以血管组织压迫前庭神经导致局部神经异常放电而引起的阵发性眩晕发作。前庭阵发症治疗首选抗癫痫药，手术治疗不是首选方法。如果药物治疗无效，影像发现血管压迫神经，同时有桥小脑角囊肿时，可选择手术治疗。
二.中枢性眩晕
与外周性眩晕相比，由中枢病变所引起的眩晕往往对人体威胁较大，所以称中枢性眩晕为恶性眩晕。中枢性孤立性眩晕容易被误诊为周围性眩晕。美国急诊头晕患者诊断为周围性眩晕患者中，0.18%的患者在其后30天内发生中风。DWI阴性的后循环梗死更容易造成中枢性眩晕的误诊。
1.前庭神经核受累：累及前庭神经核的缺血、出血、脱髓鞘炎症及其它病变均可导致眩晕症状的发生。
2.中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）：第四脑室底部小脑绒球小结叶受累。大多数患者伴有肢体或躯干共济失调症状。眼震方向与头运动方向一致。眼震持续时间可以为10余秒，靠眼震持续时间难以同BPPV鉴别。缺血、出血、肿瘤、偏头痛血管变化累及到小脑绒球小结则可出现CPPV。
3.大脑半球的前庭皮层病变：前庭皮层主要位于颞顶交界区、岛叶后区、上颞回、顶下小叶、额中回皮层。但是在临床上，大脑皮层前庭代表区毁损性病变并不引起眩晕。然而前庭皮层兴奋性病变可产生眩晕。
4.偏头痛相关性眩晕。
5.脑小血管病与头晕及平衡障碍
脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是指由于脑小血管的各种病变所致的临床、影像学及病理表现的综合征，常见临床表现包括认知情感及人格障碍、步态异常、排尿障碍等。以头晕、眩晕或平衡障碍为表现的患者，很大部分会接受头部MRI等影像学评价，且部分患者可能发现不同程度的脑白质病变、腔隙、微出血等CSVD影像学表现，这在老年患者中尤其常见。
CSVD与步态及平衡障碍：步态及平衡障碍与CSVD相关性的研究相对更为充分，其作为CSVD的临床表现之一已经得到广泛认识。脑白质病变与残障（leukoaraiosisanddisability,LADIS）前瞻性欧洲多国研究纳入65~84岁、头颅MRI发现血管源性脑白质病变的老年人群，使用简易体能状况量表、行走速度和单腿站立时间作为步态及平衡障碍的评价手段；在对例受试者的横断面分析后发现，步态、平衡及行走速度均与脑白质病变严重程度相关；与重度脑白质病变者相比，轻度脑白质病变者平衡功能更好。除脑白质病变外，腔隙及微出血等其他CSVD影像学表现与步态及平衡障碍的相关性也有研究。日本的一项单中心横断面研究连续入组名50岁以上的健康人群，平衡障碍的评价采用单腿站立时间和姿势描记图，使用头颅MRI记录腔隙、脑室旁高信号和微出血；随着腔隙、微出血数量增加，单腿站立时间20s的人数线性增加；在校正相关危险因素后，单腿站立时间短与腔隙及微出血个数独立相关，且与认知功能下降相关。
6.血管源性孤立性眩晕/头晕：血管源性孤立性眩晕/头晕最常见的病变部位是脑干和（或）小脑。另外，小脑和延髓侧部的小梗死灶也可引起孤立性眩晕，类似迷路疾病。例如PICA中间区域梗死可出现孤立性眩晕，表现为无眼震或眼球处于不同位置时出现方向变化性眼震。研究显示，当绒球小结叶的一部分小结病变时可以表现为类似急性外周前庭神经病变，即所谓的假性急性前庭综合征或假性前庭神经元炎。
三.眼源性眩晕
一些眼病也能引起眩晕，例如眼白内障手术后出现虹膜震颤，导致视网膜影像震颤，信号传递到脑而产生眩晕感。糖尿病、高血压引起眼底病变，老年人的散光等。急性视觉下降或视野改变导致空间定向改变，可引起非眩晕性头晕症状，随着时间推移，患者逐渐耐受，非眩晕性头晕症状可消失。
四.颈性眩晕
颈性眩晕的特点：
1.发作性头晕、不稳、头重脚轻、定向障碍；眩晕极少，转头或固定位置易发。
2.常见颈痛（60-%）、枕部头痛（60-80%）、胀痛、钝痛、颈枕向耳的放射痛；局部压痛、压迫可诱发头晕；
3.无耳聋，可有耳鸣。
4.颈活动受限，上肢放射性症状（麻、痛）。
5.主要有颈挥鞭样损伤史（75%），少数是其他颈部病变。
6.体检：1）转头可诱发眼震：即刻出现或逐渐减轻者，提示深感觉障碍性；潜伏期后逐渐加重者提示血管性；2）振动颈背部肌肉，诱发头晕或眼震（非特异性）。
五.不稳感（非眩晕性头晕）常见原因：
不稳感系指非眩晕性头晕或平衡障碍感，属狭义的头晕。
前庭系统病变引起的非眩晕性头晕：BPPV复位后数小时到数天内，耳石碎屑落于囊斑膜上，可引起前庭功能紊乱，患者不适应，表现为非眩晕性头晕。前庭神经病*感染或中*急性期过后，前庭功能仍不正常，表现为非眩晕性头晕。听神经瘤生长缓慢，导致双侧前庭传入不对称，但因逐渐适应，可表现为非眩晕性头晕。脑干、小脑急性缺血，累及双侧前庭结构，可导致双侧前庭功能同时下降，可表现为非眩晕性头晕。如因基底动脉严重狭窄发生的基底动脉尖综合征和因锁骨下动脉起始段狭窄发生的盗血综合征，部分患者可表现为非眩晕性头晕。
六.深感觉异常引起的非眩晕性头晕：四肢及躯干深感觉神经纤维受损，导致空间位置觉障碍，当失去视觉代偿时，可出现非眩晕性头晕。糖尿病周围神经病中有深感觉纤维受损也可引起非眩晕性头晕。长期饮酒者因为吃主食少，维生素B1摄入不足，同时酒精代谢也消耗了大量维生素B1，加之酒精对神经的直接损害作用，可发生周围神经病，并出现深感觉受损，产生非眩晕性头晕。以深感觉纤维损害为突出表现的疾病有：副肿瘤综合征、干燥综合征、中*（铂及B6）、吉兰芭蕾的变异型（MillerFisher综合征）、CIDP、POEMS、脊髓痨。其中MillerFisher综合征患者可以有眼外肌麻痹，共济失调，跟腱反射消失，下肢感觉异常和非眩晕性头晕。最近研究认为MillerFisher综合征共济失调及非眩晕性头晕症状源于深感觉障碍。维生素B12缺乏也可引起非眩晕性头晕。该病隐匿起病，常见的首发症状是手脚感觉异常。出现频率位居第二位的症状是力弱、步态不稳、轻微非眩晕性头晕。大脑半球症状如精神活动慢、抑郁、意识模糊、错觉、幻觉等症状也较常见。该病引起非眩晕性头晕的机理是其引起深感觉受损，人在活动时产生不稳感。辅助检查可发现血中维生素B12水平减低。增强MRI扫描脊髓后索可呈高信号。
七.老年人多系统感觉剥夺性失衡引起的非眩晕性头晕：老年人多系统感觉剥夺性失衡（multisensorydeprivationdisequilibrium），指老年人正常的增龄性改变引起前庭感受功能、深感觉功能、视敏锐度、景深感受、对比敏感度等感觉功能普遍下降，使其感受周围物体变化的能力和躲避物体的能力下降，可产生不稳感即非眩晕性头晕。
八.贫血、药物等引起的非眩晕性头晕：贫血会导致脑内空间定位能力下降，出现非眩晕性头晕。影响注意力和精神神经系统的药物，如苯二氮卓类药物、抗组胺药、阿片类止痛药、三环类抗抑郁药、五羟色胺再摄取抑制剂、抗癫痫药、乙醇，均能引起非眩晕性头晕。影响基底节及椎体外系功能的药物，如抗精神病药、甲氧氯普胺、氛噻嗪类、五羟色胺再摄取抑制剂、皮质激素、秋水仙碱、他汀类药、干扰素，也可引起非眩晕性头晕。缩瞳药，如匹罗卡品，可导致视野减小，出现非眩晕性头晕。引起直立性低血压药物，如前列腺平滑肌松弛药盐酸特拉唑嗪，也能引起非眩晕性头晕。
九.晕厥与晕厥前状态常见原因
在晕厥及晕厥前状态，在意识丧失之前有非眩晕性头晕症状，希氏内科学认为它是头晕的一个亚型。晕厥前状态和晕厥的发生机制相同，都是脑血流的短暂下降。只是二者结果不同，晕厥前状态无意识丧失，晕厥有意识丧失。
血管迷走性晕厥：大部分血管迷走性晕厥是特发性的，查不到病因，部分血管迷走性晕厥源自自主神经系统疾病，如糖尿病性自主神经病，心脏药物引起的周围性自主神经病，原发性甲减性自主神经病，维生素B12缺乏性自主神经病。
心源性晕厥：老年人晕厥的另一个常见原因是心脏窦性停搏，平时短时程心电图难以捕捉到异常信息，
连续24小时心电图记录往往能发现异常。
十.帕金森病等运动障碍相关性疾病所致的头晕：常常因为步态障碍、自主神经症状所致的体位性低血压及精神心理相关的头晕。
十一.精神性头晕常见原因
精神性头晕是指焦虑或惊恐发作引起的头晕。精神性头晕在老年头晕患者中亦较常见。精神性头晕包括恐惧性姿势性眩晕（PPV）、慢性主观性头晕（CSD）和持续性姿势-感知性头晕（PPPD）。PPV被认为是最重要、最常见的躯体化形式的眩晕/头晕，其核心症状为主观性头晕与姿势不稳。Staab等曾在PPV的基础上提出了CSD概念，其内容与PPV有许多重叠之处。新近则提出了PPPD概念。PPPD的核心症状包括：超过3个月的头晕或不稳症状，对运动高度敏感，视觉刺激可使症状加重，无客观证据与客观体征，影像学检查正常，平衡功能检查正常。无论是PPV，还是CSD或PPPD，都有共同之处，强调的是因患者的心理因素而导致头晕症状的发生。
综上所述，前庭外周疾病、全身疾病、眼科疾病、周围神经及深感觉通路病变、神经变性病、缺血性或出血性脑血管病以及其他血管疾病能够导致多种多样的中枢或外周性前庭综合征，以头晕和眩晕为主要表现。卒中相关头晕和眩晕的症状和体征可能是多样化的，取决于受累的脑血管区域，同时根据颅内外血管的状况具有可能恶化的风险。识别眩晕和头晕的血管起源具有挑战性，鉴别眩晕的外周性病因和血管性病因的过程是复杂的，需要多学科的方法。作为临床医生只有更好地理解眩晕/头晕与脑血管病之间的关系，才能有的放矢地进行眩晕/头晕的诊疗。
来源：中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，年第25卷第5期
北京医学，年第40卷第8期
中国卒中杂志，年第13卷第3期
图片来源于网络
医院神经内科于年成立眩晕门诊，出诊专家：蔺建文，主任医师，周五上午；联系--，欢迎网上预约方便就诊，预约-。
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