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动脉瘤
颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。
病因学
1、先天性因素：约占80-90%2、后天性因素（1）、动脉粥样硬化性动脉瘤?占10％－18％；（2）、感染性动脉瘤?占0.5％－2％?；（3）、创伤性动脉瘤?占0.5％；（4）、其他此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。?共同的因素：血流动力学的冲击。
病理生理学
颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支。
?动脉壁呈不对称性囊状扩张，即称之为囊状动脉瘤，绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状，亦可为分叶状，其形态多样。瘤壁一般光滑如囊，多数由先天薄弱的血管壁构成，常位于较大动脉的分叉处。动脉瘤与载瘤动脉相连处较狭窄，称为瘤颈(蒂)或基底，瘤颈宽窄很不一致；与瘤颈相对的远侧最突出的部分为瘤底(顶)，介于瘤颈与瘤底之间的部位称为瘤体(囊)。小阜为瘤囊上小的隆起，常为动脉瘤发生破裂之处或破裂后的遗迹。
?颅内动脉瘤的大小悬殊很大，通常在0.5～2cm。动脉瘤的破裂与其大小有一定关系，一般认为破裂的动脉瘤较大，未破裂的动脉瘤较小。动脉瘤破裂的临界大小为直径在0.5～0.6cm。直径超过0.5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多，其直径超过3.0cm后，则颅内压增高的症状取代了出血症状。
发病机制
?动脉瘤发生后，进一步发展则出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。
?动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血。出血十分汹涌，病人常在几分钟之内陷入昏迷，或因脑干受损而迅速死亡。
?忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。
?动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。在出血后1～2周，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。
临床表现
?先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。?出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。?占位效应?癫痫发作?迟发型缺血症状?脑积水?全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：A、血压升高；B、体温升高；C、脑心综合征；D、胃肠出血。
疾病分类
根据病因分类：1、先天性动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、不规则型动脉瘤。根据大小不同分类：1、小型动脉瘤：5mm；中型动脉瘤：2、5-10mm；3、大型动脉瘤：11-25mm；4、巨大型动脉瘤：25mm。根据动脉瘤的发生部位分类：1、Willis环前循环动脉瘤：A、颈内动脉动脉瘤；B、后交通动脉动脉瘤；C、脉络膜前动脉动脉瘤；D、大脑前动脉动脉瘤；E、前交通动脉动脉瘤；F、大脑中动脉动脉瘤。2、Willis环后循环动脉瘤：A、椎动脉动脉瘤；B、基底动脉动脉瘤；C、大脑后动脉动脉瘤；D、小脑上动脉瘤；E、小脑后下动脉瘤。根据动脉瘤壁的结构不同分类：1、真性动脉瘤；2、假性动脉瘤。特殊类型动脉瘤：血泡样动脉瘤（bloodblister-likeaneurysm，BBA）。
疾病分级
Hunt-Hess分级，用以评估手术的危险性：
Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。
Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。
Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。
Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。
Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。
诊断与鉴别诊断
?诊断：
确定有无蛛网膜下腔出血，出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行。
确定病因及病变部位:脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。
?鉴别诊断：
脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、烟雾病、脊髓血管畸形等同样能造成自发性蛛网膜下腔出血。脑血管造影检查与头颅的CT或MRI检查，均能够对相应疾病做出确定的诊断。
无出血的动脉瘤，在头颅CT平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁血*素沉积也较具特征。
治疗
?动脉瘤非手术治疗：（内科保守治疗）
?动脉瘤的手术治疗：
1、开颅手术：
A、动脉瘤夹闭术：手术目的阻断动脉瘤的血液供应。
B、动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。
C、动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。
2、血管内介入治疗：
A、动脉瘤介入栓塞术；
B、支架辅助栓塞术。
血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。
预后与预防
?疾病预后：
颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高(减压充分与否)等等，都与预后有十分密切的关系。病人年龄大，伴有心、肾、肝、肺等重要脏器疾患以及高血压者预后较差。术前高Hunt-Hess分级以及后循环动脉瘤的手术死亡率较高。
?疾病预防：
对于颅内动脉瘤，目前没有能够预防其发生的办法。对于存在高危因素的人群，建议定期进行脑血管的影像学检查，以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给于恰当的治疗。平时应当对危险因素加以控制，从而降低动脉瘤的发生率。
病例分享
?前交通动脉瘤夹闭术；
?大脑中动脉瘤栓塞术。
?动脉瘤手术：秉承两手抓，两手都要硬；两栖坦克式发展。
?基础理念：
做好显微手术与介入栓塞的完美结合；
具备良好的疾病理论基础；
良好的显微操作；
良好的解剖功底；
良好的三维立体空间。
CASE1
?张XX，女性，50岁，?主诉：突发头痛8小时余，伴恶心、呕吐数次。?现病史：8小时前患者搬运物品时突发出现头痛，以左侧额颞部为甚，针刺样头痛，当时未予以注意，大约30分钟后患者头痛进一步加重，呈涨裂样头痛，遂来我院就诊。?既往患有高血压病史，口服硝苯地平缓释片，未规律服药。?查体：意识呈嗜睡状态，问答切题，遵嘱执行活动。视力正常，双颞侧偏盲，双侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动正常，左侧巴氏征阳性，余未见异常。?Hunt-HessⅢ级?头颅CT显示：蛛网膜下腔出血。
头颅CT
急诊行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。
选取CT较为明显的两个层面可见：患者环池高密度灶，出血多位有视交叉池区域，同时可见脚间池积血，依据头颅判断出血部位：前交通、双侧后交通动脉瘤可能。
术前头颅DSA
DSA显示：前交通动脉瘤，邻近左侧大脑前，前交开放，瘤顶部指向右侧内上方，伴有穿支考虑下丘脑中央穿支（不确切）行3D造影。
头颅DSA-3D
3D显示：前交通动脉瘤，前交通开放，瘤基底部可见一穿支动脉，考虑下丘脑中央穿支。测量数值：2.10*1.8*2.2mm；瘤颈：1.60mm；载瘤动脉瘤近心端直径：2.70mm，远端直径：2.6mm。
诊断及手术方案
?前交通动脉瘤（宽颈）?手术治疗：开颅动脉瘤夹闭术；支架辅助弹簧圈栓塞术。家属经济困难，选择行动脉瘤夹闭术。?手术方案：左侧翼点入路前交通动脉瘤夹闭术?术前准备：罂粟碱、蛇牌动脉瘤夹（临时阻断夹、标准夹、迷你夹）?手术医师：杜光勇主任。手术助手：夏志强、李涛。
手术手绘
翼点入路皮瓣、骨窗设计及显露范围。
筋膜间入路，保护面神经额支磨除蝶骨嵴进一步显露。
显露前床突、颈内动脉及颈内动脉池，行颈内动脉池放液逐步仔细分离显露左侧A1（切忌直接暴露动脉瘤）。
切除部分眶直回后逐步显露双侧A1及A2、显露终板池并行终板池放液处理。切忌再次直接显露动脉瘤。
动脉瘤彻底仔细游离出瘤基颈后，再次确认有无穿支动脉，行预夹闭后应用临时阻断夹夹闭双侧A1。应用标准夹夹闭动脉瘤，术后再次确认夹闭完全，无残留，无穿支动脉受损或夹闭，应用罂粟碱30mg+30ml（37°盐水）冲洗，速即纱覆盖。术必。
术后头颅CT
术后环池出血清除完善，动脉瘤周围无出血，可见动脉瘤夹影。
术后头颅CT骨窗
术后骨窗可显露蝶骨嵴磨除大致一维图像范围可见动脉瘤夹影。
术后3月头颅DSA复查
术后3月DSA复查可见动脉瘤夹闭完全，无复发。
手术过程与术中体会
1、首先蝶骨嵴磨除后，轻轻提起额叶后部的眶回表面(就在大脑侧裂前方)，从侧方经过嗅束，显露视神经。将视神经-颈动脉池的蛛网膜索带锐性分离，吸除CSF以便达到大脑松弛。
2、然后越过颈内动脉和视神经，向后于侧裂内侧将蛛网膜打开并分离其前方或水平段(蝶骨部分)。尽管经过充分的脑脊液吸除，破裂动脉瘤的脑组织常常仍会张力较高。
3、术中不需要广泛的侧裂远端分离，因为只需要显露A1。A1和颈内动脉(ICA)交界处可能不需要暴露，因为它通常位于颅内更深部，将其显露可能需要较多的牵拉，额叶。过度的牵拉会导致皮质静脉出血并引起进一步的损伤。沿着视交叉后部来确定A1，以便安全的进行近端控制。
4、沿开颅侧视神经逐步锐性分离蛛网膜寻找对侧A1。吸引器、脑压板、电凝配合，牵开器叶片的端部恰位于直回的外侧缘。此时，要注意回返动脉和A1应该避免脑压板的压迫。同侧视神经探寻至同侧A1向中线转弯进入纵裂处的位置，然后把注意力转向对侧的视神经，循着对侧视神经，在对侧视神经与视交叉交界处的稍外侧，总是会发现对侧的A1。电凝直回外侧面后锐性打开。此时需要注意保护眶额动脉。之后轻柔的软脑膜下吸除此区域小部分脑组织，显露出动脉瘤和同侧A2,仔细分离覆盖其上的蛛网膜及周围积血，逐步显露近端A2和ACoA复合
5、显露ACoA复合体的过程中，需要明确成对动脉：双侧的A1/A2、Huebner回返动脉、眶额动脉、额极动脉。对侧的Huebner回返动脉、眶额动脉、额极动脉通常并不需要解剖时显露。ACoA本身和其下丘脑中央穿支。
6、前交通复合体游离完毕后，仔细分离瘤颈部，避免穿支动脉误夹，临时阻断夹夹闭双侧，再次确认无相关穿支动脉可能导致误夹，选择合适标准夹夹闭动脉，确认是否夹闭完全，必要时反复调整动脉瘤夹至满意，选用第二枚动脉瘤夹进行加强。术后荧光造影确认。我院暂无荧光造影，我们采取的方法是松解临时阻断夹后显微镜下确认是否夹闭完全（无奈）。术后速即纱覆盖瘤颈，应用罂粟碱冲洗，避免血管痉挛导致梗死。
CASE-2
?杨X，男性，32岁，?主诉：头痛、头昏1天余。?现病史：1天前患者在加重吹空调时突发出现头痛、头昏，当时误以为上感，口服感冒药在家中观察上述症状无明显缓解，夜间头痛进一步加重，尤以右侧颞部为甚。呈撕裂样胀痛，剧烈难忍。遂前往我科就诊。?既往体健，无特殊病史及嗜好。?查体：意识清楚，问答切题，遵嘱活动。视力正常，双侧瞳孔直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动正常，右侧巴氏征阳性。余未见异常。?Hunt-HessⅡ级?头颅CT显示：蛛网膜下腔出血。
头颅CT
急诊行头颅CT示：蛛网膜下腔出血、出血位于右侧侧裂池，出血聚集呈囊样。
选取CT较为明显的3个层面可见：侧裂池出血，出血呈囊样聚集于大脑中动脉分叉处，向下沿右侧侧裂向侧裂池及附近岛长短回、其他脑沟扩散。出血向内沿视交叉池向对侧颈内动脉分叉处弥散。依据头颅判断出血部位：大脑中动脉瘤可能。
术前头颅DSA
DSA显示：右侧大脑中分叉部动脉瘤，邻靠颞干，瘤顶部朝向内上方，调整合适体位，并调整至16档进一步造影。
DSA放大至16档显示：右侧大脑中颞干动脉瘤，瘤顶部朝向内上方，行3D造影。
头颅DSA-3D
3D显示：3D再次确认为大脑中分叉部动脉瘤，紧邻颞干。测量数值：4.13*3.0*3.60m；瘤颈：3.34mm；载瘤动脉瘤近心端直径：2.8mm，远端直径：2.6mm。
诊断及手术方案
?大脑中分叉部动脉瘤（宽颈）?手术治疗：
开颅动脉瘤夹闭术？
双微导管介入栓塞？
球囊辅助弹簧圈介入栓塞？
支架辅助弹簧圈栓塞术？?考虑患者年龄小，患者对于美观注重，同时强烈要求行介入栓塞治疗。?手术方案：拟行双微导管栓塞，备案
（球囊辅助弹簧圈介入栓塞）
支架辅助弹簧圈介入栓塞）?手术医师：夏志强、助手：张伟、指导老师：杜光勇主任。
术前材料准备
术前准备：罂粟碱，鱼精蛋白、侧脑室穿刺包。术前口服mg阿司匹林、mg硫酸氯吡格雷。6F鞘管(泰尔茂)；6FGuide（ENVOY)；三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；0.inch导丝；弹簧圈微导管，直头X2（Echelon10，ev3）；Traxcess14微导丝；hyperform4-7球囊；支架微导管Headway21；支架：LIVS3.5/15；弹簧圈：Axium3D4mm/12cm，（成篮）AxiumHelix3mm/8cm,2mm/6cm，2mm/4cm，2mm/2cm，（填塞）。术前预设工作位
术中选取工作位（中图）选取栓塞术中旋转观察体位（左右图）。
术前设计构想
选取工作术前模拟术中影像，设计微导管。弹簧圈微导管的塑形确保直达动脉瘤腔，是手术成功关键步骤亦是前提条件。
术后即刻DSA
术后即刻DSA显示：动脉瘤栓塞完全。中图工作位角度、左右图正侧位像角度。
术中操作过程
置6F股动脉鞘管。全身肝素化。6F导引导管在0.inch导丝导引下超选至右侧颈内动脉岩骨段，选择合适工作角度，Echelon10微导管顺利通过M1段后直接进入动脉瘤腔（幸运可能源于术前充分准备）。在大胆的窃喜中开始尝试应用单微导管成篮。顺利成篮（幸运女神再次降临），解脱成篮圈后，微导管位置良好，开始而后逐步按术前准备依次填塞填塞。共填入5枚弹簧圈。期间通过反复调整微导管位置，张力控制弹簧圈的填塞部位，保持载瘤动脉及相关分支通畅。术必。
出院前头颅CT检查
术后CT可见弹簧圈伪影
术后1月头颅DSA复查
术后1月DSA复查可见动脉瘤夹闭完全，无复发。
手术体会
大脑中动脉分叉部动脉瘤，首选开颅夹闭手术，但有些患者由于个人原因，抵触开颅手术。此时对于大脑中动脉分叉处宽瘤颈动脉瘤，采用双微导技术、球囊辅助或支架辅助栓塞，本例病人本人采用A、B、C、三套方案。幸运的是患者在单微导管下即完成了手术，手术虽然顺利完成，针对本例病人本人仍不提倡单微导管栓塞。
术后分析：1、患者成篮圈的顺应性极好与囊壁达成了完整的契合。导致了手术的顺利完成。2、动脉瘤颈部与载留动脉的后壁处明显缩窄，并没有像二维图像中看到的瘤颈那样宽，经后期仔细再次研究3D图像与测量，后壁处瘤颈部较前壁处明显缩小大约0.5mm。
总结：动脉瘤介入栓塞手术手术顺利，皆大欢喜。术中动脉瘤破裂或栓塞后期瘤颈部破裂出血，则是灾难降临。
综上所述：术前良好的准备、预知术中风险，积极做好术前备案是每一位医者应该做到的。但最好不用备案。
一维的理论是基础，二维的空间是进步、三维空间可遇不可求，前路漫漫，继续前行。
向大师致敬
动脉瘤术前护理
?术前护理
(1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。
(2)保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。
(3)给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。
(4)对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。
术后护理与出院指导
?术后护理
(1)一般护理：抬高床头15-30°，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压。
(2)病情观察：观察生命体征，尽量使血压维持在一个稳定水平；注意观察病人瞳孔的大小、动态观察意识的变化。
(3)穿刺点的护理：术后股动脉穿刺部位加压包扎后，严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成。
(4)癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。
(5)并发症的预防及护理：术后注意观察切口愈合情况、有无头皮下积液、头部引流管是否通畅、引流物的量及性状；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，如有异常立即报告医生，以便及时处理。
?出院指导
教育患者保持情绪稳定，生活要有规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，防止血压变化。要定期接受随访，若有病情变化，医院检查治疗。
术者简介
杜光勇
医院业务院长，医院神经外科二病区科主任，主任医师、教授。
“西部之光”访问学者、榆林市*协委员、陕西省医学会神经外科分会委员、陕西省保健协会神经外科专业委员会常委、榆林市微创神经外科学会主任委员、榆林市优秀科技库专家、获得陕西省科学技术三等奖1奖；荣获第七届陕西青年科技奖；榆林市科学技术二等奖3项；榆林市科学技术三等奖1项；获首届“榆林市优秀科技工作者”；第十届榆林市十大杰出青年；榆林市一五二人才；发表国家级统计学核心期刊论文30余篇，完成《神经外科诊疗规范》著作一部。特别擅长重型及特重型颅脑损伤的救治；高血压脑出血，尤其脑干出血的手术治疗和小儿凹陷性、粉碎性骨折的微创手术治疗；能熟练完成胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、颅底等复杂部位肿瘤及脊髓肿瘤的手术治疗；动脉瘤、动静脉畸形的介入和手术治疗；其他先天性颅脑疾病如小脑扁桃体下疝、脑积水等的手术治疗等。
夏志强
医院神经外科二病区、医学硕士、副主任医师、陕西省神经介入专业委员会委员、榆林市微创神经外科学会委员。
年北京医院与宁夏医科大学联合培养硕士。榆林市高层次医学人才。医院、医院等地学习，擅长脑、脊髓血管病，如脑动脉瘤，脑血管畸形，烟雾病，硬脑膜动静脉瘘等显微外科手术及血管内介入治疗。以第一作者发表学术论文16篇，其中3篇被SCI收录。
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