郑婉君1 谢思妤1 陶奕然2 郑碧琼1 林献忠1
1福建医院麻醉科，福州；2中山大医院泌尿外科，广州
国际麻醉学与复苏杂志,,40(11):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..11.
基金项目
福建省自然科学基金（J）
ORIGINALARTICLES
寻找脑膜瘤患者术中输血的影响因素，建立相应的风险预测模型，有助于术前制定干预措施，指导临床备血及实施血液保护措施，从而改善脑膜瘤患者预后。
1 资料与方法
1.1 入选及排除标准
本研究为回顾性研究，研究对象为年1月至年12月在福建医院行脑膜瘤切除术且术后肿瘤病理结果证实为脑膜瘤的患者。
1.2 研究方法
通过电子病历系统收集患者的年龄、性别、BMI、ASA分级、高血压病史、术前颅脑手术史、术前行选择性供瘤动脉栓塞术以及手术医师、术中出血量、术中输血等一般情况，记录术前Hb、血小板（PLT）、凝血功能等检验结果。脑膜瘤切除术主要由两组医师完成，根据主刀医师分为A组和B组。
患者入院后常规行颅脑计算机断层血管造影或MRI检查，记录脑膜瘤的影像学特征，包括肿瘤是否位于颅底、最大直径、数量（单发或多发）、侵袭性、是否累及重要血管、肿瘤边界清晰与否、瘤周水肿情况等。颅底肿瘤包括嗅沟、鞍结节、鞍旁、蝶骨嵴、岩斜区、颅眶、中颅窝、桥小脑、枕骨大孔区等部位的脑膜瘤。肿瘤的侵袭性影像学表现为向邻近组织（如颅骨、硬脑膜、蛛网膜、脑及脑干组织等）浸润生长。肿瘤周围的重要血管包括颈内动脉及椎基底动脉系统。
所有患者术中均采用静吸复合麻醉，并行桡动脉或足背动脉穿刺置管以监测有创动脉血压，同时根据手术情况间断监测动脉血气。按照《临床输血技术规范》的标准，严格掌握输血指征，根据术中血气分析结果输注红细胞，同时避免不必要的血制品输注。根据患者术中是否输血，将患者分为输血组和未输血组。
2 结 果
年至年，共收集例病例，排除合并其他颅脑疾病6例、肾衰1例、稀有血型3例、病例资料不全39例，最终例入组。患者年龄（53±11）岁，男性例，女性例，BMI（24±3）kg/m2，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，术中出血量为ml。例患者接受术中输血，输血率为23.25%，其中72.79%（99/）的患者行异体输血，输血量（3.57±2.02）U，69.12%（94/）的患者行自体输血，回输血液量（±）ml，41.18%（57/）的患者同时行自体输血和异体输血。
单因素分析结果显示（表1），脑膜瘤术中输血与患者年龄、性别、高血压病史、肿瘤部位、直径、累及重要血管、周围组织水肿等因素有关（P0.05）。另外，患者体重、BMI、ASA分级、手术医师、颅内手术史、肿瘤血管栓塞史、术前Hb、PLT、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、纤维蛋白原、肿瘤数量、侵袭性、边界等因素与术中输血无明显关系（P0.05）。
通过中位数对患者年龄、肿瘤直径进行分层：年龄53岁或年龄≥53岁，肿瘤直径3.7cm或肿瘤直径≥3.7cm。进一步Logistic回归分析显示（表2），导致术中输血的主要危险因素有：肿瘤位于颅底（X1），直径≥3.7cm（X2），肿瘤累及重要血管（X3）。回归方程为P=1/1+e-Y,
Y=-3.+0.X1+2.X2+1.X3，e为自然常数，P为个体术中输血的预测概率。绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线，曲线下面积为0.±0.（P0.05）。以预测概率0.5为界值，该模型对术中输血的预测灵敏度为57.4%，特异性为90.4%，阳性预测值64.5%，阴性预测值87.5%，总体准确率82.7%。
3 讨 论
本研究中，我们旨在确定脑膜瘤切除术术中输血的相关术前危险因素，并通过回归模型于术前预测患者术中输血的可能性，从而更有目的性地进行相关术前准备。
输血指征的把握对于脑膜瘤患者术中输血会产生一定影响。制订一个详细客观的输血指南有助于术中麻醉医师决定输血时机，指导临床用血。
本研究中例患者术中输注红细胞，输血率为23.25%，明显低于既往报道的47.52%，这与手术技术的日益熟练、器械的快速发展及麻醉管理的经验越加丰富均有关。脑膜瘤术中输血的独立危险因素包括肿瘤位于颅底、直径≥3.7cm、肿瘤累及重要血管，其中肿瘤直径是最显著的危险因素。由于肿瘤直径是连续型变量，每变化一个单位所引起的因变量变化是很微弱的，而以中位数3.7cm为切点进行分组将其转化为二分类变量，可以保证两组样本量尽量一致，以利于分析。本研究得到的回归模型能较好地于术前预测术中输血的风险，预测准确率为82.7%，用于评价方程拟合优度的ROC曲线下面积为0.，表明其拟合优度及预测能力均较理想。
本研究发现脑膜瘤术中输血与否与术前血管栓塞治疗无明显关系，其原因可能有以下两点：其一，本研究纳入的行术前血管栓塞术的病例过少，结果存在偏倚；其二，本研究中行术前血管栓塞的患者脑膜瘤均较大，与重要血管关系复杂，术中出血及输血风险极高，同时栓塞治疗去血管化的程度不足，未能有效减少输血率。需要指出的是，本研究未能发现术中输血与术前Hb水平及凝血功能的关系，这与现有的认识相背。其原因可能是脑膜瘤切除术多为择期手术，术前患者的贫血及凝血功能异常大多已得到纠正，因此降低了输血风险。本研究的局限还在于没有对接受输血患者输注的红细胞量进行分析。然而本研究的目的仅是确定输血有关的危险因素，以建立一个预测模型，该模型有助于我们不仅仅根据经验同时有理论依据地对本院有限的血液资源进行合理安排，并且有的放矢地采取各种血液保护措施以保证手术安全进行。最后，我们的研究是一个单中心研究，其结果可能不具推广性。
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