作者：高文喜余扬朱旋曾令启胡少炜徐杰范洁郭鑫亮郭凡刘祺李国浩周洁张忠民廖正明
作者单位医院泌尿外科湖北省中医药研究院，武汉
引用本刊高文喜，余扬，朱旋，等.经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗BPH的临床应用经验[J].中华泌尿外科杂志，，41（8）：-.DOI：10./cma.j.cn--.摘要目的
总结经尿道柱状水囊前列腺扩开术（TUCBDP）治疗良性前列腺增生（BPH）的临床应用经验。
方法
回顾性分析年6月至年6月医院收治的例BPH患者的临床资料。年龄（71.3±14.5）岁。病程1个月至36年。前列腺体积（47.4±2.1）ml。术前最大尿流率（Qmax）（9±4）ml/s，残余尿量（PVR）（.1±72.4）ml，国际前列腺症状评分（IPSS）（21±6）分，生活质量评分（QOL）（5±1）分。32例术前有性生活者国际勃起功能指数问卷表（IIEF-5）评分（15±4）分。例均行TUCBDP，以年6月导管结构改进定型时间为界，将患者分为早期阶段（年6月至年5月）例和近期阶段（年6月至年6月）例。早期阶段手术原则是扩裂导管内囊扩张膜部尿道，外囊扩张前列腺部尿道和膀胱颈，术毕分次放水减压。主要手术步骤包括插入扩裂导管，于阴囊根部皮肤触及水囊定位突，内外囊注水，内外囊首次放水减压，扩裂导管接水持续冲洗，内外囊再次分次放水减压，拔出扩裂导管并更换普通尿管持续冲洗。近期阶段手术原则是导管内囊仅起定位固定作用，外囊全程扩张膜部尿道、前列腺部尿道和膀胱颈，术毕内、外囊一次性放水减压，术前、术毕常规应用电切镜检查。主要手术步骤包括先行电切镜检查膀胱及尿道，术者示指经直肠引导扩裂导管进入膀胱，于前列腺尖部扪及定位突后，内囊注水定位，内囊补水及外囊注水，内外囊一次性放水减压，拔出扩裂导管行排尿试验，电切镜观察腺体扩开情况，更换普通导尿管持续冲洗等。观察患者术后1、3、6、12、24个月的Qmax、PVR、IPSS、QOL变化情况；比较两阶段患者并发症以及国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评分差异。对于术前有性生活者，记录IIEF-5评分变化情况。
结果
本组例术中及术后均无死亡。手术时间（18.5±6.7）min。术后1、3、6、12、24个月随访例数分别为、、、、例。术后1、3、6、12、24个月Qmax分别为（17±9）ml/s、（15±2）ml/s、（12±4）ml/s、（13±6）ml/s、（13±4）ml/s；PVR分别为（17.4±11.6）ml、（20.6±9.8）ml、（25.4±13.1）ml、（31.5±11.5）ml、（29.1±12.4）ml；IPSS分别为（7±5）分、（4±4）分、（4±4）分、（6±5）分、（4±4）分；QOL均为（2±1）分；与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。32例术前有性生活者，术后IIEF-5评分（17±6）分，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2例出现短暂性逆行射精，术后6个月内自行缓解。近期阶段组发生假性尿失禁4例（1.5%），较早期阶段组[6例（4.9%）]差异无统计学意义（P＞0.05）；近期阶段组发生大出血1例（0.4%），较早期阶段组[6例（4.9%）]差异有统计学意义（P＜0.05）；近期阶段组术后发生急性尿潴留2例（0.7%），较早期阶段组[15例（12.4%）]差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论
TUCBDP治疗BPH整体疗效肯定、安全性较高。近期阶段并发症除假性尿失禁外，均明显低于早期阶段，与导管结构改进、临床经验积累等有关。
经尿道柱状水囊前列腺扩开术（transurethralcolumnarballoondilationofprostate，TUCBDP）是应用复合柱状水囊扩裂导管经尿道全程扩开（裂）前列腺及其包膜，以达到扩张减压、解除梗阻、通畅排尿目的的一种微创介入性治疗方法[1-2]。经过20余年的不断探索，随着导管结构与手术方式的不断改进，该术式的临床疗效与安全性不断提高。本研究回顾性分析医院年6月至年6月采用TUCBDP治疗的良性前列腺增生（benignprostatichypertrophy，BPH）患者的临床资料，总结TUCBD临床应用经验。
●对象与方法
●一、一般资料本组例。年龄（71.3±14.5）（49～96）岁，其中＞80岁59例。病程1个月至36年，均有排尿困难等下尿路梗阻症状。合并心脏病例、肺部疾病37例、肾病6例、糖尿病23例、腹主动脉瘤1例、泌尿系结石37例。前列腺体积（47.4±2.1）（13.6～.7）ml，其中＞ml者10例，有中叶增生表现（突入膀胱0.5～3.0cm）者67例。术前PSA中位值2.5（0.～.）ng/ml，PSA＞4.0ng/ml者均行相关检查（前列腺MRI、前列腺穿刺活检）排除前列腺癌。
术前最大尿流率（Qmax）（9±4）ml/s，残余尿量（postvoidresidualurine，PVR）（.1±72.4）ml，国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）（21±6）分，生活质量评分（qualityoflife，QOL）（5±1）分。27例术前尿动力学检查提示膀胱逼尿肌收缩力低下，逼尿肌收缩力为（36.0±9.5）（21～55）cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。32例术前有性生活者，国际勃起功能指数问卷表（internationalindexerectilefunctionquestionnaire，IIEF-5）评分（14±5）分，其中4例IIEF-5＞21分；余28例存在不同程度勃起功能障碍，其中2例同时伴有不射精。
以年6月导管结构改进定型时间为界，将患者分为早期阶段（年6月至年5月）例和近期阶段（年6月至年6月）例，均行TUCBDP。其诊断程序、手术适应证及手术禁忌证符合《4版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：良性前列腺增生诊断治疗指南》[3]。
二、手术方法
1.扩裂导管选择原则：依据前列腺大小选择导管型号。早期阶段组例中，前列腺体积≤40ml选38B导管；＞40ml且≤80ml选39～40B；＞80ml且≤ml选41～42B；＞ml选41～42C。近期阶段组例使用改进定型扩裂导管，前列腺体积≤30ml选38B；＞30ml且≤50ml选39B；＞50ml且≤80ml选40B；＞80ml且≤ml选41B；＞ml且≤ml选42B；＞ml选41～42C。2.麻醉方法与手术体位：两阶段手术的麻醉方式相同，即硬膜外麻醉或蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉或全麻。患者取截石位。3.手术原则与步骤（1）早期阶段手术原则：扩裂导管内囊扩张膜部尿道，外囊扩张前列腺部尿道和膀胱颈，术毕分次放水减压，术中未行膀胱镜检查。手术主要步骤：①向膀胱内注入生理盐水～ml使其充盈，以压尾法将导管插入膀胱；②术者右手拇指、中指紧贴阴囊根部皮肤，触及水囊定位突后，将导管向膀胱内推送1.0～1.5cm；③助手分别向内外囊中注水，至压力持续维持在0.30MPa并记录时间和注水量；④向外牵住导管，以防向膀胱内滑入过多，5min后分次放水减压，即首次放出内囊1/4水量以及外囊注水量减去15ml后的1/4水量；⑤扩裂导管接水持续冲洗膀胱，纱布条系扎导管对抗牵引；⑥术后3～5h内，每0.5h按步骤④放水量分次减压，或是完成步骤③后将内囊水缓慢放出，至外囊压力为0.10MPa后停止。因扩裂导管材质较硬，长时间留置易引起膀胱痉挛，于术后5～24h内拔出，更换普通导尿管常规持续冲洗。（2）近期阶段手术原则：导管内囊仅起定位固定作用，外囊全程扩张膜部尿道、前列腺部尿道和膀胱颈，术毕内、外囊一次性放水减压；术前、术毕常规行电切镜检查。手术主要步骤：①电切镜检查膀胱及尿道；②术者示指经直肠内引导扩裂导管进入膀胱；③在前列腺尖部扪及定位突后，将导管向外回拉1.0～1.5cm，有落空感后固定；④助手先向内囊注入生理盐水3～7ml，调整导管位置，使内囊固定于前列腺尖部凹陷处，再向内囊继续注水，至压力维持在0.30MPa；⑤同法向外囊注水，至压力维持在0.30MPa，维持此压力5min；⑥将内外囊水全部放出，拔出扩裂导管并行排尿试验；⑦用电切镜观察腺体扩开情况，若见到前列腺尖部至膀胱颈腺体包膜分裂后的纤维结构和/或包膜外脂肪，即为扩开满意，否则重复②～⑥步骤；⑧更换普通导尿管持续冲洗，纱布条系扎导管，对抗牵引。4.特殊BPH处理原则（1）超大体积BPH：本组前列腺体积＞ml者10例，其中3例为早期阶段组，仅行TUCBDP；7例为近期阶段组，因同时伴有不同程度中叶突入，故电切中叶后再行TUCBDP。（2）中叶增生BPH：术前影像学检查提示67例有中叶增生表现，其中早期阶段组15例，近期阶段组52例。早期阶段组因中叶突入均≤3cm，无论单纯性还是复合性中叶增生，均仅行TUCBDP；近期阶段组术中行电切镜检查，18例中叶突入≥2cm或遮盖输尿管口，先切除突入的中叶，再行TUCBDP，余34例仅行TUCBDP。三、术后处理及随访
术后处理流程同经尿道前列腺切除术（transurethralresectionofprostate，TURP）。强调预防性解痉、止痛处理；术后5～10d拔除导尿管。
采用电话通知与门诊定期复诊方式，随访患者术后1、3、6、12、24个月的相关指标，主观指标包括IPSS、QOL、IIEF-5、ICI-Q-SF，客观指标包括Qmax、PVR、并发症等。
四、统计学方法
采用SPSS23.0统计软件处理数据。手术前后PVR、Qmax、IPSS、QOL等数据均采用Mean±SD表示，组间比较采用配对t检验；分类指标的描述采用例数及百分数，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
●结果
●一、整体疗效
本研究例术中及术后随访均无死亡病例。手术时间（18.5±6.7）（16～48）min。术后1、3、6、12、24个月随访例数分别为、、、、例；Qmax分别为（17±9）ml/s、（15±2）ml/s、（12±4）ml/s、（13±6）ml/s、（13±4）ml/s；PVR分别为（17.4±11.6）ml、（20.6±9.8）ml、（25.4±13.1）ml、（31.5±11.5）ml、（29.1±12.4）ml；IPSS分别为（7±5）分、（4±4）分、（4±4）分、（6±5）分、（4±4）分；QOL均为（2±1）分，上述指标与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。二、并发症
（一）术中、术后出血
早期阶段组发生大出血6例，发生率4.9%。其中1例为术中出血，按照血红蛋白计算法，出血量约为0ml，电凝止血后好转。5例为术后出血，其中4例出血量～0ml，经输血、对抗牵引保守治疗后缓解；1例术后反复间歇性出血，于术后第7天膀胱镜下清除血凝块后治愈。近期阶段组发生大出血1例，发生率0.4%，为间歇性反复出血，每次出血量约ml，出院2周后再次入院，行膀胱镜下清除巨大血凝块后痊愈。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
（二）术中置管失败及尿道穿孔
术中发现4例合并尿道狭窄，均插管困难，其中2例分别改行TURP及膀胱造瘘术；2例术中出现尿道穿孔，穿孔部位为膀胱颈下方，改行TURP并延长尿管留置时间至10～14d，拔管后排尿通畅。
（三）尿失禁
11例术后发生尿失禁，ICI-Q-SF评分6～18分。早期阶段组假性尿失禁6例（4.9%）、真性尿失禁1例（0.8%）；近期阶段组假性尿失禁4例（1.5%），无真性尿失禁发生。10例假性尿失禁患者经提肛训练、盆底治疗后，7例3个月内痊愈，3例9个月内完全缓解；1例真性尿失禁患者既往有TURP术后尿失禁1年病史，经盆底治疗后逐渐缓解，术后随访1.5年患者站立咳嗽时偶有漏尿，ICI-Q-SF评分3分。两组假性尿失禁发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
（四）术后尿潴留
拔管当天及第2天共17例出现急性尿潴留，其中早期阶段组15例（12.4%），近期阶段组2例（0.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能与尿道水肿、尿道狭窄、中叶梗阻未解除、术后尿道瓣膜形成以及包膜未扩开（裂）有关。17例均予再次留置尿管，其中12例留置尿管3～5d，拔管后恢复正常排尿；2例留置尿管10d，拔管后仍不能自行排尿，再次行扩开术后排尿通畅；3例合并小脑萎缩、阿尔茨海默病患者留置尿管7d，拔管后仍不能自行排尿，故改行永久性膀胱造瘘引流。
（五）术后排尿不畅
术后18例出现不同程度排尿费力表现，其中早期阶段组16例，近期阶段组2例。除早期阶段组3例分别于术后第4、7、9个月行TURP外，其余患者经α受体阻滞剂、清热利湿中药和/或加强膀胱收缩力药物以及门诊定期尿道扩张（每周1次共4次，每月1次共2次）治疗后，排尿困难均缓解。
（六）性功能障碍
32例术前有性生活者中，虽然5例自述术后勃起功能有改善，但32例术后IIEF-5为（17±6）分，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前2例不射精者，术后无变化。另有2例术后出现短暂性逆行射精，术后6个月自行缓解。
（七）尿外渗及尿源性感染
1例术后当晚高热，血常规检查示白细胞和中性粒细胞升高明显，尿细菌培养结果提示大肠杆菌，予抗感染、支持对症治疗后痊愈，追踪病史，该患者术前尿道感染未予控制。本组患者均无尿外渗表现。
●讨论
●
目前，BPH的外科治疗方法众多，但多为“减容”性破坏前列腺组织结构手术，术后膀胱颈挛缩发生率较高[4]，特别是高达65%～70%的射精功能障碍，已严重影响患者的生活质量[5]。
年Burhene等[6]报告了前列腺球囊扩张术，其机制是通过球囊长时间高压扩张前列腺部尿道，使腺体萎缩，缓解排尿困难，该手术因并发症发生率高而被逐渐弃用。上世纪90年代姜汉胜等[7]对球囊扩张导管及前列腺球囊扩张术进行了改进，增加了扩张膜部尿道及膀胱颈；在此基础上，郭应禄[1]又对导管外形进行了改进，并从治疗原理、便于操作几个层面进一步研究并不断完善该术式，形成了目前具有我国自主知识产权的TUCBDP。
TUCBDP治疗理念是突破既往在前列腺包膜内治疗的传统模式，全程扩开（裂）膀胱颈、前列腺部尿道、膜部尿道的包膜及腺体，使尿道内压力向四周分散而降低，缓解排尿困难；扩裂后前列腺两侧叶会向侧方张开移位，耻骨后脂肪筋膜组织填充空隙，使腺体和包膜无法合拢复位，理论上保证了尿道的长期通畅。文献报道的影像学资料显示，术后1年扩开的尿道内径无明显缩小[8]，证明了TUCBDP治疗理念的科学性。本组患者术后12、24个月的Qmax、PVR、IPSS、QOL与术前比较差异均有统计学意义，表明TUCBDP整体疗效可靠。
TUCBDP的另一个创新点是突破了膜部尿道不能扩张的禁区，这一观点有动物实验依据[9]。TUCBDP可以相对、有限、钝性扩开膜部尿道及外括约肌，即使有损伤也是暂时、轻微的，只要术前患者膀胱和括约肌功能损害不严重，术后不会发生严重尿失禁或真性尿失禁[10]。无论是动物实验还是临床研究结果均表明，膜部尿道的短时（5～10min）、适度扩开，不仅不会导致尿失禁，而且可以改善排尿困难。Varkarakis等[11]报道TURP术后尿失禁的发生率为3.5%，本研究近期阶段组假性尿失禁发生率仅为1.5%，明显低于TURP。
本研究近期阶段组术中、术后大出血发生率及输血率仅为0.4%，明显低于TURP[12]。我们采用的止血方法是对抗牵引、水囊压迫而非常规电凝止血，少数情况下包括动脉喷射状出血则采用术中电凝止血。术中尽可能吸净膀胱内凝血块、术毕仔细观察、术后及时冲洗以及预防性解痉镇痛治疗尤为重要。早期阶段组大出血发生率偏高，与导管结构欠科学、临床经验不足有关。
中叶突入膀胱的BPH患者能否仅行TUCBDP目前尚有争议[13]。我们的体会是对于中、小体积BPH，只要突入膀胱内的中叶不遮盖输尿管口，或突入范围不超过2cm，可以仅行TUCBDP；对于大体积BPH（80ml以上）只要有中叶突入，无论突入范围多少，均需切除突入的中叶。
有学者[14]提出超过ml的BPH称为超大BPH，此类患者常伴有不同程度的中叶突入，将TUCBDP与TURP结合无疑是一种较好的选择。TURP时仅需处理突入腔内的中叶组织，而不是完整切除中叶，在此基础上再行TUCBDP，费时不多，安全可靠。本组超大BPH者10例，最大体积超过ml，均按此原则处理，疗效满意。
大体积BPH和/或伴有尿道狭窄的BPH，术中可能出现插管困难或医源性尿道穿孔，需高度重视。本组中2例因不能插入扩裂导管分别改行TURP及膀胱造瘘术。另有2例出现尿道穿孔，穿孔部位为膀胱颈下方，分析原因与扩裂导管头端过于坚硬而体尾部相对柔软，以及术者早期临床经验不足有关。为避免上述情况发生，可在助手协助下，在扩裂导管内置入金属内芯（导管助插器）以压尾法和/或直肠内示指引导下缓慢插入，若遇阻力，切勿暴力操作，适时放弃反而安全。
Poulakis等[15]报道TURP术后约12%的患者出现勃起功能障碍，主要原因是术中可能损伤了支配阴茎勃起的血管、盆丛神经[16]。TUCBDP对勃起功能以及射精功能到底有无影响，是学术界一直