四脑室肿瘤种类很多，有良性也有恶性。最常见的就是?细胞性星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤和?管母细胞瘤还有表?样肿瘤。虽然这些肿瘤病理学特征不同，并且临床过程也不相同，但是微创?术策略和术前计划是?样的。四脑室肿瘤患者多数有后颅窝肿块综合征，尤其是脑积?。特征性的表现是：四脑室被肿瘤完全或者部分占据，脑?受压，紧贴斜坡。
单纯依靠术前MRI检查?法判断肿瘤是良性的还是恶性的。因此?术?的有两个：①获得肿瘤的病理学诊断；②缓解脑积?症状以及减少对脑?的压迫。不管哪种类型的肿瘤，?术都是为了达到这两种?的。四脑室肿瘤的基本?术策略
四脑室肿瘤的表现症状主要是脑积?所引起的。当病?因脑积?出现意识评分下降时，我们往往采取脑室外引流，缓解脑积?症状。之后再择期?肿瘤切除术。如果病?要等待择期?术，我们还会给病?做?个分流，来替代脑室外引流，以获得?够的等待?术的时间。内镜下三脑室造瘘也是?个不错的选择，但是由于后颅空间较?，并且斜坡和基底动脉相邻很近，故?术存在风险。对于那些意识情况好的患者，我们倾向于不放引流直接?术。肿瘤?旦切除，就能获得正常的脑脊液循环。如果要放分流的话，脑室腹腔分流?较好，因为脑室?房分流对于需要坐位的?术来说是禁忌，?四脑室肿瘤往往采取坐位。
四脑室肿瘤最好的?术?路就是病?坐位采取后正中?路，这个?路的优势在于：
①直接达中线结构；
②从枕?孔和?脑扁桃体之间穿过到四脑室，就可以保持?脑蚓部的完整；
③病?整个位置向前转，就可以充分暴露整个四脑室；
④损伤四脑室前壁（如脑?）的风险??下降，因为是从?个切?进?四脑室，??垂直进?。当然，优缺点的衡量必须考虑到患者的坐位因素。
MRI影像对于四脑室肿瘤的切除极具指导意义，?状位可以了解肿瘤多出的?度，以及要达到颅内部分所需要的?度。肿瘤离导?管越近，体位就要向前旋转到?定程度。在?平位上主要看四脑室被肿瘤压迫的程度，肿瘤周边有没有脑脊液液平，如果有的话，是在哪个?向。另外?个要点是肿瘤的来源和与周边组织粘连的情况。有时候能够发现肿瘤的起源，但?多数时候不能判断肿瘤有?浸润?脑组织或者脑?。尤其当脑?受到浸润时，全切是不可能的，?味强求全切只会造成更多的神经功能损伤。对于这种情况，我们只求获得更多的病理标本，同时减少肿瘤的压迫，对于?些?供?分丰富的肿瘤，如?管母细胞瘤，我们倾向于术前?DSA或者CTA检查，了解供?动脉的来源。
在?路和肿瘤切除过程中最?的挑战在于明确解剖结构，尤其是?脑后下动脉和脑?后部，如果按照术前计划严格中线?路，许多颅神经是不会碰到的，但是如果很莽撞的去分离肿瘤边界，会导致脑?内部的锥体束和神经核团受损，?脑后下动脉环绕在脑?和延髓周边，最后到达其后部，覆盖在?脑扁桃体表?，随即转?颅内在中线处互相穿插最后向两侧分离。在切除肿瘤外侧部分的时候必须明确?脑后下动脉的??。?脑后下动脉必须保持完整，否则会出现?脑梗塞。
我们的?术策略如下：靠近枕?孔处沿中线切开硬膜，分离?脑扁桃体，进?四脑室，肿瘤瘤内部分切除，然后从后?向前直?四脑室的游离缘，?旦到了这?步，会看到额外的脑脊液流出，继续分离肿瘤，此时必须注意四脑室的前壁，必须要保持完整。如果可能，最好?肿瘤全切，?旦肿瘤切除，脑脊液循环也就畅通了，对于那些术后仍有脑积?的患者才进?分流?术。
体位和手术入路
使?以下两种后颅窝正中?路：
①幕下?脑上?路；②经髓帆、四脑室和枕?孔区后正中?路。
它们的共同点是：坐位。较之于俯卧位，坐位优势在于利?重?作?促进?液和脑脊液的引流并减轻静脉?流瘀滞，还能为特定病灶提供?个俯视的解剖视?。缺点包括空?栓塞、颈髓损伤和低?压风险。风险-效益决策必须基于病?的年龄、?般情况及其他疾病，尤其是有?脏疾病的?年病?不太可能承受坐姿。罹患?脏隔膜缺损的病?，如卵圆孔未闭，由于?流通过此缺损使空?栓塞有更?风险，应考虑其他?路。此外，对有严重颈椎疾病的病?需要格外??，以避免脊髓压迫损伤，?醉风险和采取坐位的特殊参数在我们往期半坐位手术中已详细描述。
和其他常规体位相?，坐位?术过程中更需要神经外科医师和?醉师之间的紧密合作。假如?醉师探测到任何空?栓塞迹象，应迅速通知神经外科医师，神经外科医师会快速做出反应并采取恰当的应对措施。坐位?术很早前就在许多医疗机构已经常规采?，但是出于对并发症的担忧，逐渐不再流?。经验告诉我们采?坐位?术是常规、安全、有效的，相?其他可?的?路，我们确实在坐位?术过程中获益。我们仅仅需要采取简单并实?的预防措施以及必要的术前检查。为此，需要?个熟练的专职?组采?特定的预防，措施以尽量避免可能的并发症。
硬膜下暴露四脑室
显微镜下打开硬膜，通常采?倒V字型剪开硬膜，翻向枕?孔，如果?术视野需要的话，还可以向硬膜两侧剪开，通常倒V字型切开就?够了。硬膜悬吊，同时要防?悬吊后硬膜边缘表浅静脉出现静脉充?。蛛?膜作为单独?层剪开，???钳将其固定到硬膜边缘防?覆盖?术视野，?旦蛛?膜打开，脑脊液会从枕?池流出，从这步到肿瘤切除，显微镜都必须在?倍镜下操作。
??分离法同时辅以?脑棉填塞，进?步使得扁桃体部分开，扁桃体联合间的蛛?膜?弹簧剪分开，这样做的?的是从枕?孔进?四脑室，?多数情况下四脑室被肿瘤撑?或者填满。通常，这个时候就能够看到肿瘤了，这种?路我们?般不采?牵开器，为了获得更好的视野，可以将?术台向前适度旋转，同时当?脑扁桃体部发?移位时可以?脑棉填塞，进?步扩?空间，?上来我们先找?脑后下动脉，然后在肿瘤切除的过程中尽量保护，如果有来??脑后下动脉的分?供?，就?双极电凝然后切断。
肿瘤切除
看到肿瘤的尾部后，在真正开始切除肿瘤之前，我们先取部分标本送冰冻，最好?圆头钳来取。对于内?性的肿瘤，我们尽量多取各个不同地?的标本，因为往往不同位置组织学差异会很?。取标本后，开始肿瘤切除，先?瘤内切除减压，然后双极配合吸引器逐步切除，随着持续的电凝，瘤内组织不断减少，没有这?步是?法分离肿瘤边界的，同时要避免把肿瘤往前推，压迫脑?。有些肿瘤有囊变，可以引流囊液，获得额外的操作空间。
?旦肿瘤减压切除后，就要沿肿瘤边界分离肿瘤，通常分离的?法是采??分离法，然后?尖头双极??分离，同时切除黏附的蛛?膜和附着?管。尽可能全程都采?这种分离?法。从后?往前分离相对?较简单，因为?开始肿瘤都在你视野范围内，随后逐步往前分离，?的就是要达到四脑室底部和导?管，到了这个部位就会有额外的脑脊液流出，?旦颅内部分到达后，就要开始向两侧分离，如果是内?性的肿瘤，肿瘤通常起源于两侧???侧，从影像学上或许难以确定肿瘤边界，所以要避免的是不要误?脑?，如果可能的话，最好的?法就是轻轻的向后?牵拉肿瘤，使其保持?定张?，然后分离它的边界。圆头钳能够更好的抓住肿瘤，因为相?双极它们的?积更?。
有些肿瘤?供极其丰富，?如?管母细胞瘤，切除这类肿瘤的策略就有所不同，瘤内减压并不是?个很好的选择，因为会导致严重的出?，这时候就需要分块切除，主要的?的就是切断肿瘤的供?动脉，这也是术前做DSA和CTA检查的原因，?旦肿瘤?供被切断了，就能够分块切除。
当肿瘤?部分已经切除后，四脑室整体会看得?较清楚，也能充分观察到肿瘤残余，最好的情况应该看到导?管不受任何东西压迫。尤其是室管膜瘤，经常在Luschka孔周边?长，从中线?路?较难看到，此时?脑扁桃体必须撑的更?，?显微镜也要调节?向，尽量往深部探?，轻轻拉动肿瘤，你就会失去显微镜下的肿瘤定位，不管这部分肿瘤是长在Luschka内部还是外部，室管膜瘤应该做到尽可能全切。
肿瘤切除后瘤腔必须彻底??，尤其在肿瘤附着处，脑室内这个部位术后再出?的概率很?。当出?来?四脑室前?的时候我们尽量避免使?双极，因为这会损伤脑?。这时候可以使??些??介质来替代，?如TachoSil。取??块附着在出?的部位，然后脑棉覆盖?会，从我们的经验来看，对于?些?的渗?，这??法?分有效，此外这还不会影响脑脊液流出。关颅时硬膜按常规缝合，术后病?送往ICU，?般2～4?时后复查头颅CT，如果?切都好，同时病?清醒，这说明后组颅神经没有明显受损，尽管这样，在拔管前后仍然必须注意患者的吞咽功能。
四脑室肿瘤疑难案例展示
1、误诊为脑干肿瘤的四脑室室管膜瘤简要病史：患者初次诊断考虑为脑干内生型肿瘤，医生建议保守治疗，预后差，患者险些耽误手术治疗。后经转诊经手术安全全切肿瘤，并术后病理证实为良性的室管膜瘤获得良好的治疗效果。图A/B/C显示脑桥内第四脑室占位，未见增强。肿瘤在术前被诊断为星形细胞瘤。图D/E/F术后3个月复查显示肿瘤已全部切除。术中图G：在手术中，进行脑桥纵向切口，暴露出界限清楚的肿瘤。图H：切除肿瘤后，在瘤腔中填充可吸收的止血棉和明胶海绵。术后最终病理诊断证实为室管膜瘤。2、7岁男童身患压迫延髓的四脑室室管膜瘤简要病史：7岁的男孩轩轩，3年前出现步态不稳，恶心呕吐。头颅MR检查发现脑干肿瘤。医院行开颅肿瘤切除术，术后病情仍继续恶化，治疗后一年复查MR见肿瘤增大且明显压迫脑干。对于二次手术，轩轩父母十分谨慎，多方打听寻求到INC国际德国巴特朗菲教授为其手术。德国手术情况：术中患者俯卧位，枕下后正中入路，术中神经电生理监测下，脑干（延髓段）肿瘤肉眼下全切，历时约4小时，手术顺利。更多案例详情点击阅读：“脑干肿瘤”术后出血致死引纠纷，良性室管膜瘤为何预后不好？
3、4年松果体及四脑室肿瘤病史，INC德国巴特朗菲教授手术完整切除病史摘要：40多岁秦女士，头晕、双眼复视，被发现有“松果体及四脑室占位”，4年间辗转治疗，症状仍无缓解，出现肢体无力等。经历了数次伽马刀及立体定向放射外科治疗，症状反而加重，又出现了走路不稳、视力下降、脑积水等其他更多症状。行“松果体区肿瘤切除术”，但只有小部分肿瘤得到切除，术后症状未见明显好转，并逐渐恶化加重。手术入路：使用小脑幕上、幕下联合入路来到达肿瘤区域实现全切除术前（红色）：在松果体区域显示出对比度增强的团块，并向下延伸到第四脑室。脑干出现水肿。术后（蓝色）：肿瘤被完整切除，无严重神经功能损伤（术后影像为术中磁共振检查时的瘤腔填充物）术后情况：术后第2天即拔除气管，自主呼吸正常，身体体征正常，迁出ICU，复视好转。术后5天在专业陪同下床康复锻炼，头晕明显改善，肌力好转。术后18天顺利出院，无新发神经功能缺损。更多案例详情点击阅读：4年内多次放化疗及手术失败，巨大松果体肿瘤德国专家如何安全全切？INC
INC旗下世界神经外科顾问团（WorldAdvisoryNeurosurgicalGroup，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，囊括了神经外科各细分领域的世界非常知名的教授。年INC德国巴特朗菲教授还将来华学术交流，期间为国内患者行示范手术，对自身治疗方案有所疑虑或追求更好的治疗效果和预后的患者，现可拨打--预约INC国际专家！脑室内肿瘤相关阅读
●身怀六甲不幸罹患脑瘤，全切术后5年未复发，母子健康、生活如常
●“脑干肿瘤”术后出血致死引纠纷，良性室管膜瘤为何预后不好？
●7岁脑干室管膜瘤男孩德国看病实录
相关资料来源：
1、DOI: