脑室外引流（EVD）是低年资住院医师必须掌握的一项最基本和最重要的操作，但是即使最有经验的医师，如果不尊重技术操作规范，可能也会遇到困难。这一技术可以挽救那些身患脑积水以及脑室内出血从而危及生命的患者。
其他脑实质内压力监测装置局限于测量颅内压（ICP），而EVD既可以用于诊断也可以用于治疗。EVD引流脑脊液（CSF），从而缓解与脑脊液过度生成和吸收不足相关的颅内压增高。然而，同脑实质内压力监测装置相比，EVD更具有侵袭性，同时伴有更高风险脑室内出血和感染（脑室炎）。
EVD的放置是一个基于外部近似的解剖标志上“盲穿”。经常，脑室解剖结构被一些深部病灶的占位效应所推移，所以导管的行径必须根据在计算机断层扫描（CT）所显示的脑室的推移下进行相应的调整。在没有立体定向下，对小的脑室进行置管是有挑战的。
优先选择非优势半球的右额叶通路，除非有一个被迫的理由才将导管放置在左侧。如果因为左额叶病变或损伤，右额叶是唯一的完整的，那么EVD应该放在左侧。例如，“血肿铸形”的右侧额角可能会迫使你进行左额脑室穿刺外引流术，因为脑室内出血可以即刻堵塞右侧外引流管。在这种左侧脑室被困的情况下，可以使用左侧脑室穿刺引流管。
遭遇外伤性损害以及格拉斯哥昏迷评分低（＜8）的患者可以考虑进行脑实质内ICP的监测而不是EVD的植入，因为大多数这些患者有生理性颅内压，不形成脑积水，因此不需要脑脊液引流。然而，他们中的一小部分将患有或以后逐渐形成医学上难治性的颅内压增高，这可通过EVD进行脑脊液引流进行治疗。
手术解剖位置
这一流程的关键的标记是中线，鼻根，同侧耳屏，同侧瞳孔，和内眦。如果能够确切地触及，冠状缝也是非常有帮助。穿刺的入口点叫Kocher点，它坐落在鼻根向后10-11cm，中线旁开3cm。也就是沿着瞳孔中线冠状缝前1cm。
图1：在大脑表面解剖结构上显示相关的冠状缝和矢状缝（顶部，左）。在大脑表面解剖结构上显示Monro孔（顶部，右）。比较冠状缝与Monro孔的位置。冠状切面显示的是Monro孔（底）。导管末端角度指向眼角内眦，终止于monro孔，这一点被认为是颅内间隔的零点。颅内压测量与这一点相关。（图片来源：ALRhoton,Jr)
导管的轨迹是朝着一个点，矢状面上耳屏前1cm和冠状面上指向内眦。从经验来说，引流管应该垂直进入颅骨到达Monro孔。这些标记要求的Monro孔位于标准的中线位置，没有被深部病灶推移。
病人体位
病人处于仰卧位，头抬高约30-45度。病人的头处于在一个正中的解剖位置，因为任何头部旋转将会导致术者的标记出现严重的定位错误。由于这一流程通常是在昏睡或麻醉的病人中进行，头部应由一个助手扶住，以尽量减少钻孔过程中（开颅）的活动。
流程
在剪完头发暴露Kocher点后，中线是能够基于鼻梁清楚地划出来并且要双方核对。标记Kocher点，并通过这一点画1-2cm直线切口。
图2：标准的Kocher点标记出来（内侧蓝点）。我通常会在标准Kocher点的外侧1cm左右钻孔以进一步避开矢状窦静脉（外侧蓝点）。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
图3：显示Kocher点与冠状缝和中线的关系。导管的尖端应对准Monro孔，假设的颅内空间的“零点”。上面插图显示导管垂直进入颅骨，这是放置导管的一个重要原则。下面的插图描述了Kocher点的位置：冠状缝前1cm、矢状缝外侧3cm。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
局部浸润麻醉头皮，不仅包括切口周围，而且要包括设计好的操作后期穿行帽状腱膜下的隧道周边。一旦切口切开和放置好小的自动牵开器，分离颅骨骨膜。
图4：钻头必须以垂直的角度进入颅骨，穿行的轨迹与EVD导管相同（上图）。
这个动作是必要的，因为钻头的小细头，连同头骨的厚度，将确定导管可以进入大脑的角度或轨迹。由于不充分的开颅导致导管的任何轻微的偏转，会严重的改变导管尖端的最终轨迹（下图）。因为这些偏转发生于导管进入大脑之后，所以术者很难清楚知道。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
不充分的开颅定义为一个小钻孔的颅骨内板边缘不规则，导致EVD的柔性导管尖端偏转。因此：
1.应使用较大直径的钻头，同时
2.该钻头应该沿颅骨的厚度多次地回抽和推进，以确保开颅的内边缘充分磨开并且没有骨性突起出现偏转导管。
图5：如果钻头还没有穿透硬脑膜，可以用一个钝针来切开硬膜。然后，引流管和针芯一起按照设计的轨迹（如上所述）递进，从头皮上测量深度达到6到6.5cm。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
任何为获取脑脊液而导管前进深度超过7cm，应引起术者的警觉，穿刺角度错误，或者导管的末端位置进入颞角，纵裂裂隙，第三脑室、外侧裂，甚至基底池。在这种情况下，导管应该要变换位置，而且通常它需要角度稍微向中间和后方倾斜。
图6：从术者的视角透过大脑观察脑室。冠状位上引流管的轨迹朝向内眦，点在矢状位上耳屏前方1cm。导管尖端应靠近在Monro的孔。当尖端穿透室管膜可以有“透空感”。然后确认脑脊液的流动。移除针芯，引流管在脑室内继续前行1cm，这样导管末端正好在脑室的Monro孔处。引流管的远端部分皮下隧道潜行并且固定。必须小心在关闭小切口时不要缝住引流管。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
图7：皮瓣下引流管仔细地潜行可以降低感染的风险，降低感染风险。同时无齿镊通常用于固定引流管，这样做可以尽量减少将导管拔出或无意中把它向脑室深部推进的风险（上面的插图和下部的照片）。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
图8：引流管在皮肤上多点确切固定以减少脱出的风险。我经常在皮肤上用皮钉来固定引流管。有时从导管插入处无脑脊液返回是由于脑室内脑脊液压力低，而并不是引流管尖端位置不理想。术者不应该过早的移除和重新插入引流管。相反，一个10ml注射器可以用来轻轻地从引流管中抽液。这一方式往往证实了EVD处于适当位置。
如果引流管接连三次没有插入脑室，应中止操作，并由一个更有经验的同事或在立体定向指导下操作。三次连续尝试后颅内出血的风险明显增加。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
EVD的错位
这里有一个因为小骨瓣开颅EVD放置错误的例子。
图9：这个EVD引流管可能是由于通过小孔内边缘造成轻微的偏斜（左上冠状CT扫描）。导管刚刚偏离侧脑室（右上图像）。由于脑室没有穿透，术者推进引流管超过允许的长度，放置导管的尖端太深（下列）。（图片来源：AaronCohen，仅供学习交流)
术后注意事项
如果我穿刺了多次或怀疑引流管错位，术后我会立即要求行CT扫描来确认EVD正确的放置和没有血肿形成。
破裂动脉瘤的患者必须特别小心。打开EVD在0或5mm的水柱上引流，由于动脉瘤囊壁的跨壁压力的快速变化，可能会诱发动脉瘤的二次破裂。不稳定的破裂动脉瘤引流不能低于10mm的水柱。
巨大后颅窝病灶可以引起显著占位效应和潜在的小脑幕裂孔疝，这些病人可能由于梗阻性脑积水需要做脑脊液引流。如果幕上脑室系统无向下的压力，那么这些病人可能由于向上的小脑幕裂孔疝而危及生命。他们脑室引流不应低于15mm水柱。
颅底或脊柱水平脑脊液漏的患者不应积极引流，因为这一操作将导致颅内积气的逐渐恶化和神经功能下降。异物（EVD)引流管与鼻腔相通可能会导致感染的扩散和脑室炎。
长期的EVD的使用（2周）将导致感染风险的上升及脑室炎。有活动性脑脊液感染的患者尽可能地不进行EVD的植入。
经验和教训
如果多次穿刺引流管没有成功，向内向后轻微地倾斜可以增加成功的机会。另外一个选择就是固定引流管再看看CT扫描。往往在最后一次定位下轨迹可以被纠正。
如果你相信引流管在脑室内，但是没有看到脑脊液流出，10ml注射器轻柔地从脑室内吸出低压力脑脊液可以作为一种方法。
原著作者：AaronCohen；编译者：安徽医院神经外科陈为为主治医师，医学博士，Worldneurosurgery责任编辑审稿及编辑。
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