根据《法医学杂志年2月第一期》刘茜、刘良教授等人的研究报告:“新型冠状病*肺炎死亡尸体系统解刨大体观察报告”:
1.肺部窒息窒息征象不明显,口唇、手指甲床都只是轻微发绀,并不是严重发绀。体表皮肤散在小片状青紫。可以推断,患者并未出现严重的缺氧。也可能是死亡前面罩吸氧改善了供氧。
2.双侧胸腔积液各有毫升,呈淡*色清亮液体。
3.右侧胸膜增厚,呈*色,与右肺广泛重度粘连(背侧为重),右肺背侧可见肋骨压痕(图1);左肺大部呈灰白色斑片状改变(图2),右肺淤血较重,呈暗红色斑片状,双肺见部分肺小叶充盈扩张、变白(左侧为重),与暗红色淤血出血区域夹杂,以肺边缘带为重,切开可见大量灰白色黏稠液体溢出,并可见纤维条索(图3)。肺背侧呈暗黑色斑片状,触之质韧。
4.气管腔内见白色泡沫状黏液(图4),右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着(图5)。
5.心包腔内见中等量淡*色清亮液体,心外膜轻度水肿,右心耳充盈饱满(图6),心肌切面呈灰红色,无光泽(图7)。
6.腹腔少量淡*色清亮液体。胆囊充盈、增大。胃空虚,胃黏膜呈暗红色,可见少量出血点。肠道颜色正常,小肠节段性扩张与狭窄相间(图8)。
7.头皮下轻度水肿,脑水肿,大脑皮质轻度萎缩,双侧轻度小脑扁桃体疝形成,无脑出血。脑质量
从尸体检验大体观判断,炎性病变(灰白色病灶)以左肺为重,肺肉眼观呈斑片状,可见灰白色病灶及暗红色出血,触之质韧,失去肺固有的海绵感。切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出,并可见纤维条索。复阅患者入院第20天CT片,见双肺多发斑片状磨玻璃影,可见空气支气管征,以左侧为重,双下肺可见纤维条索影。考虑影像学所见磨玻璃状影与肉眼所见肺泡灰白色病灶对应,提示COVID-19主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。
死者胸腔积液量不多,淡*色清亮液体,未见大量胸水产生,提示胸腔病变并非浆液性炎症为主。右侧肺与胸膜重度粘连,提示此例可能合并感染性胸膜炎。
研究以上病理解剖就可以发现:导致患者死亡的最核心病机或是:
大量胶冻状粘液的附着,导致通气功能受限,引发呼吸衰竭,肺部严重的缺氧,引发了淤血停滞,导致严重的气滞血瘀,进一步引发心脏肾脏损伤。
与此同时,胸膜增厚黏连,而且有少量胸腔积液。胆囊充盈增大。这也可能引发了胸胁疼痛。和很多中医发现患者有胸胁疼痛,舌苔*腻,或有口干口苦等少阳症表现,也就是用柴胡剂疏解少阳气机,条畅三焦气机有了更充分的病理验证。外在表现与中医少阳郁热,湿热熏蒸,气机不利的中医病机分析高度吻合。
而痰液阻滞,肺气不宣,卫气不能充盈肌表,则会畏寒怕冷的症状。这很容易误认为是外感风寒或者外感寒湿。但用麻杏石甘汤加藿香正气散加减或者用柴胡桂枝汤等治疗是有效的,因为都改善了痰液(湿邪)阻滞气机的情形。无论藿香佩兰炙麻*桂枝柴胡都可以芳香化湿或者疏散风寒,温通经络,改善微循环,就改变了湿邪痰液停滞的情况。
但并不改变唯有一定温度、一定湿度,也就是有热有湿才能形成这样胶冻样痰液的病理机制。如果是感受寒湿,则是白色清稀样,不会这样的粘稠。所以,我一直坚持认为,病理性质从一开始就是湿热,只是最初表现的是湿邪阻滞气机,气机不利才出现的恶寒发热咳嗽气短胸闷。也就是病理性质上只存在从量变到质变,从小到大,病理变化保持连续性。而不是从寒湿到湿热的的哪种反转式的剧烈性质变化。
尤其是麻杏石甘汤方中的石膏,柴胡桂枝汤中的*芩都有清热作用。对于湿热郁滞造成的发烧有明显的退烧作用。
而国家卫健委的排*清肺汤中就用了麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻*汤、橘枳姜汤,则合成了麻*桂枝的散风寒通经脉,改善微循环。麻杏石甘汤外散风寒,内清郁热,小柴胡汤和解少阳,清散郁热、梳理三焦气机。与五苓散配合则更可以通调三焦水液代谢。让体内的痰液氺湿迅速流动,也就是气化,所谓气化则湿去,湿去则热消。湿热消散于无形。
由于非常符合轻中度患者的病机,则收效较高则是情理之中的事情了。
而随着气机条畅,氺湿流动,则淤血则也随之消散于无形,达到不治淤血而淤血自散,不治痰液而痰液自消的结果。
而发烧过程中必然消耗体液,也就是湿热也可以出现耗气伤阴的表现,也会出现口干口渴想喝水的情况,不能因为出现这些津液不足的表面症状,就误以为这是湿热夹燥热。实际上,其内在的病理还是发热、大量炎症渗出,也就是湿热阻滞,可以伤阴。虽然也需要养阴,但不可一味滋阴。而应当化湿理气清热的同时,酌量使用养阴药以改善津液不足的情况。否则一味滋阴,则病深难解。
当然,对于病程中有明显的痰湿淤血阻滞,如果按照中医辨证,适当的加一些理气化痰活血的药物,或许对于本病的治疗更有帮助。
由于本身是一种瘟疫,是一种疫*,而且病理性质是湿热。最初不发烧、病情隐匿,不容易发现。温邪上受首先犯肺,逆传心包。病位在肺,实连五脏。病理传变过程则符合温病传变过程。而伤寒论中很多方剂本来就是治疗瘟疫可用的方案。为历代温病大家所常用。
尤其是分消走泄,化湿理气、化痰活血则可以确保气机流动,防止了痰湿淤血停滞,对于气机通畅,人活哪一口气则非常有意义。
衷中参西,以中为主,坚持中医思维,学习借鉴西医最新研究成果,所有理法方药,都是建立在客观事实的基础之上,这也是中医取效的根基所在,也就是遵循实事求是的原则。并非学了西医理论就忘了中医思维。与时俱进,兼容并蓄,博采众长,无分中西,无论伤寒温病,只要有用,一律拿来,不断的优化中医诊疗方案,实践是检验真理的唯一标准,随着大量案例中使用中药,则更多有效的方案会被验证公布。
让老百姓更加受益中医,增强对中医的信赖,增强国人的文化自信,让大家尽早赶走疫情,则是善莫大焉。
厚朴的