第十一节 呕血
一、常见病因及出血部位
1.消化系统疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡（最常见的原因）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌；肝硬化。
2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。
3.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。
二、不同出血量的病理生理改变和临床表现
1.失血性周围循环衰竭
（1）出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现；
（2）出血量占循环血容量的10%～20%时，有头晕、无力等症状；
（3）出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；
（4）出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。
2.血液学改变早期无明显改变，出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。病人可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。
3.体温有轻度升高，一般不超过37.5℃。4.呕血与黑便当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。
三、伴随症状、体征和临床意义
1.上腹痛。
2.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。
3.*疸*疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。
4.皮肤黏膜出血近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。
四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别
1.食管静脉曲张破裂呕血量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、*疸等体征。
2.非食管静脉曲张破裂呕血
若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色鲜红，一般量较小，易止血。
五、出血量与活动性判断
（一）出血量的判断
1.大便颜色和隐血试验
①出血量5～50ml，大便隐血试验阳性；
②出血量50～ml以上黑便
③出血量ml以上呕血伴柏油样便。
2.临床症状
①出血量少于ml：可无自觉症状；
②急性出血在ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；
③出血在ml以上：有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命；
④急性上消化道出血达ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。
3.脉搏和血压
①出血量ml以上（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。
②出血量～ml（占总血量的20%～40%）：脉搏快而弱，每分钟增至～次以上，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小，多已出现休克症状和体征；
③出血量已达ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50～70mmHg，更严重出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。
4.休克指数
休克指数=脉率/收缩压，正常值=0.58，表示血容量正常，指数=1，失血～ml（占总血量20%～30%）；指数＞1，失血～ml（占总血量30%～50%）。
5.其他判断指标血象、尿素氮。
呕血最常见的原因为
A.食管，胃底静脉曲张破裂
B.急性胃粘膜病变
C.消化性溃疡
D.胃粘膜脱垂
E.胃癌
『正确答案』C
男性，43岁。3小时前呕血1次，自觉头晕、乏力、出汗。查体：心率次/分，四肢湿冷，肝掌，腹壁静脉曲张，超声示腹水。该患者最可能的出血原因是
A.急性胃粘膜病变
B.食管癌
C.食管胃底静脉曲张
D.消化性溃疡
E.食管贲门粘膜撕裂
『正确答案』C
第十二节 便血
一、常见病因
1.上消化道疾病。
2.小肠疾病。
3.结直肠疾病。
4.感染出血肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。
5.全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等。
二、临床表现
上消化道
柏油便，硫化铁
低位小肠
暗红色或果酱色
血色鲜红，排便前后有鲜血滴出或喷射
肛门或肛管疾病出血
阿米巴痢疾
暗红色果酱样脓血便
急性细菌性痢疾
黏液脓性鲜血便
注意：隐血试验①消化道少量出血隐血便。②食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便隐血为阴性。③服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。
第十三节 *疸
一、概述
*疸是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。隐性*疸：血清胆红素浓度为17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）时，而肉眼看不出。显性*疸：血清胆红素浓度高于34.2μmol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现*染。
二、*疸分类及临床表现
1.溶血性*疸：
海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。
凡是引起溶血的疾病都可以引发溶血性*疸急性溶血：发热＋寒战＋头痛、呕吐＋腰痛
贫血和血红蛋白尿（酱油色尿或茶色）慢性溶血：贫血＋脾大
2.肝细胞性*疸
各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病*性肝炎、肝硬化、中*性肝炎等。
临床表现为：皮肤、黏膜浅*色至深*色，可有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现。
3.胆汁淤积性*疸胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。皮肤呈暗*色，胆道完全阻塞者颜色呈深*色，甚至呈*绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
4.先天性非溶血性*疸
先天性非溶血性*疸（Gilbert综合征），是一组以非结合胆红素升高为特征的病症。由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的高胆红素症。
三种*疸的胆色素代谢检查结果
血清胆红素（μmol/L）
尿胆色素（μmol/L）
CB
UCB
CB/STB
尿胆红素
尿胆原
正常人
0～6.8
1.7～10.2
0.2～0.4
阴性
0.84～4.2
胆汁淤积性*疸
明显增加
轻度增加
＞0.5
强阳性
减少或缺如
溶血性*疸
轻度增加
明显增加
＜0.2
阴性
明显增加
肝细胞性*疸
中度增加
中度增加
0.2～0.5
阳性
正常或轻度增加
男性，52岁。慢性乙型肝炎病史6年，1个月前出现皮肤金*色。查体：肝掌、蜘蛛痣。该患者出现*疸的原因是
A.溶血性*疸
B.肝细胞性*疸
C.胆汁淤积性*疸
D.先天性非溶血性*疸
E.药物性*疸
『正确答案』B
男性，62岁。2天前出现右上腹阵发性绞痛，伴皮肤*染。6个月前曾行B超检查，示胆囊结石，该患者的诊断最可能是
A.肝癌
B.胰头癌
C.胆石症
D.急性肝炎
E.急性胰腺炎
『正确答案』C
男性，71岁。右上腹不适，纳差，消瘦3月，近3天皮肤瘙痒，尿*、粪便陶土色。查体：消瘦，皮肤暗*。腹部超声示肝内胆管结石。本病发生*疸的原因是
A.溶血性*疸
B.肝细胞性*疸
C.胆汁淤积性*疸
D.先天性非溶血性*疸
E.药物性*疸
『正确答案』C
第十四节 腹腔积液
考点1：发生机制
1.血浆胶体渗透压降低血浆白蛋白低于25g/L或同时伴门静脉高压。
2.钠水潴留常见心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。
3.内分泌障碍肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。
4.液体静水压增高。
5.淋巴流量增多、回流受阻。
6.腹膜血管通透性增加腹膜炎症、癌肿浸润等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。
7.腹腔内脏破裂。
考点2：常规检查（参考资料《诊断学》P）
鉴别要点
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
外观
淡*色
血性、脓性、乳糜性
比重
＜1.
＞1.
凝固
不自凝
自凝
黏蛋白定性
阴性
阳性
蛋白定量（g/L）
＜25
＞30
葡萄糖定量
与血糖相近
常低于血糖水平
细胞计数（/L）
＜
＞
细胞分类
淋巴细胞间皮细胞
中性粒细胞淋巴细胞
细菌学检查
阴性
阳性
乳酸脱氢酶（LDH）
＜
＞
腺苷脱氨酶（ADA）
—般不超过45U/L，结核性腹膜炎时增高
癌胚抗原（CEA）
良性腹水时多＜5μg/L癌性腹水时多＞5μg/L
第十五节 肝大
考点1：概念
正常人叩诊时肝脏其下缘在右侧肋下通常不能触及。但在右侧肋下1～2cm内，在剑突下3cm以内属于正常。若超过上述标准则称为肝大。
第十六节 淋巴结肿大
考点：见第二章体格检查部分。
第十七节 紫癜
考点1：概念
出血点或瘀点：＜2mm紫癜：出血直径为3～5mm瘀斑：＞5mm考点2：紫癜与出血性皮疹的鉴别
紫癜
一般不高于皮肤；过敏性紫癜分布于四肢和臀部，高出皮面
小红痣
红色，压之不褪色
皮疹
红色、压之褪色
第十八节 脾大
赞略
第十九节 尿量异常
考点1：定义
正常成人：0～ml/24h少尿：＜ml/24h，或17ml/h无尿：＜ml/24h，12小时完全无尿多尿：＞2ml/24h
考点2：少尿和无尿的临床意义
1.肾前性：有效血容量减少等
2.肾性：肾小球病变、肾小管病变
3.肾后性：机械性尿路梗阻考点3：夜尿增多夜尿量＞ml称夜尿增多。提示肾浓缩功能减退，是慢性肾功能不全最早症状和肾间质疾病病人常见主诉。尿比重持续固定在1.上下，为肾衰竭尿*症的表现之一。
如患者出现无尿，24小时尿量应少于
A.0ml
B.ml
C.ml
D.ml
E.50ml
『正确答案』D
第二十节 尿路刺激征
考点：概念及临床意义
1.尿频、尿急及尿痛：
2.以泌尿系统感染引起最为常见。注意：区别急性膀胱炎与急性肾盂肾炎
第二十一节 血尿
考点：概念
肉眼血尿：洗肉水样，镜下可见满视野的红细胞：
镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞＞3个/高倍视野。
注意：区别血尿、血红蛋白尿
第二十二节 头痛
考点1：常见病因
原发性：又称特发性头痛，不能归因，常见如偏头痛、紧张型头痛。
继发性：各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，以及滥用精神活性药物等。
考点2：头痛发病情况
（1）急性起病+发热：感染疾病引起；
（2）急剧头痛+不同程度意识障碍：脑血管疾病；
（3）慢性进行性头痛+颅压高：颅内占位性病变；
（4）长期反复发作或搏动性头痛：血管性头痛（如偏头疼）或神经官能症。
考点3：伴发症状
（1）伴剧烈呕吐：为颅内压增高。
（2）慢性头痛突然加剧伴意识障碍：提示可能发生脑疝。
（3）伴视力障碍：可见青光眼或脑肿瘤。
（4）伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
（5）伴癫痫：可见于脑血管畸形，脑内寄生虫病或脑肿瘤等。
第二十三节 眩晕
考点：常见病因
1.周围性眩晕:内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变，如梅尼埃病、迷路炎等。
2.中枢性眩晕:颅内血管性疾病，颅内占位性病变，颅内感染性疾病等，如听神经瘤、小脑或脑干出血等。
3.全身疾病性眩晕：心血管疾病（高血压、心律失常）、血液病等。
4.眼源性眩晕：青光眼等。5.神经性眩晕：神经官能症、抑郁症等。
属于中枢性眩晕的疾病有
A.迷路炎
B.前庭神经元炎
C.听神经纤维瘤
D.抗原抗体复合物
E.位置性眩晕
『正确答案』C
第二十四节 意识障碍
考点1：临床表现
1.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦怠。病人能被唤醒，醒后正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快进入嗜睡状态。
2.意识模糊在嗜睡基础上对时间、地点或人物等定向力丧失。
3.昏睡持续深度睡眠状态。在强烈的刺激才能唤醒。醒时答话含糊或答非所问。外界刺激停止后立即又昏睡。
4.昏迷最严重的意识障碍，表现为持续性意识完全丧失。根据对周围环境或外界刺激的反应，分为三度：
（1）浅昏迷:对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。对光反射、角膜、吞咽等反射等可存在。
（2）中度昏迷:对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有变化。
（3）深昏迷:全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。
考点2：伴随症状
（1）瞳孔缩小：巴比妥、有机磷农药中*，针尖样瞳孔见于吗啡中*或脑桥出血特征。
（2）瞳孔散大：低血糖，阿托品、酒精、氰化物等中*，癫痫及枕骨大孔疝。瞳孔单侧散大：颞叶钩回疝致病侧瞳孔散大。
（3）脑膜刺激征：颅内感染、颅高压、感染中*性脑病。
患者男，52岁。被发现意识障碍。查体现见瞳孔散大。该患者可能是
A.吗啡中*
B.有机磷农药中*
C.巴比妥类中*
D.*蕈中*
E.颠茄类中*
『正确答案』E
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