一、病史简介
患者
男性，74岁，湖南省常德市人，于-10-09入住湖南医院重症医学科。
主诉
咳嗽咳痰10余年，加重伴痰中带血10余天。
现病史
患者妻子及儿子代诉，患者为纺纱厂退休工人。自10多年开始出现咳嗽咳痰，为间断咳嗽，咳少量白色痰，10余年来活动量逐渐下降。10多天前患者受凉后出现咳嗽咳痰症状加重，咳嗽次数较前明显增多，咳白色痰，痰中带血，为鲜红色血凝块。医院就诊，具体不详。今晨患者突发气促，口唇紫绀，医院查血氧饱和度下降，病因不明，气管医院继续治疗，遂来我院就诊。急诊以“呼吸衰竭”收入我科。
患者自起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。
既往史及个人史
既往有小脑出血（年）、高血压病，规律服用硝苯地平片（每天1粒）。无传染病史，预防接种史随当地进行，有硝苯地平长期服药史，无手术史，有胸部烧伤外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。
个人史：生于原籍，长期居住本地，无“血吸虫”疫水接触史。有职业粉尘、无放射性物质及*物接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好，生活规律，无重大精神创伤史，无冶游史。
二、入院检查
体格检查
T36.5℃，P次/分，R23次/分，BP/80mmHg，SPO%。神志镇静中，经口气管插管机械通气中；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇稍发绀。双肺呼吸音低，双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音。心率次/分，律齐。腹软，肝脾未触及、双下肢未见明显水肿。病理征阴性。
实验室检查
血常规：血红蛋白80.0g/L，白细胞计数12.38×10^9/L，中性粒细胞百分率88.9%，血小板计数×10^9/L。
降钙素原定量2.08ng/mL。
肌酐值：umol/L。
辅助检查
年10月9日外院胸部CT：慢性支气管炎并肺气肿，肺大泡形成，双肺间质性病变，双肺广泛肺部感染灶，主动脉硬化。
三、临床分析
病史特点
患者男性，74岁，因“咳嗽咳痰10余年，加重伴痰中带血10余天”入院，结合病史及影像学，考虑重症肺炎、呼吸衰竭。
鉴别诊断
肺结核：肺结核常以咳嗽咳痰为主要表现，可有咯血，伴有盗汗、午后热等表现；行肺部CT检查可有典型结核表现。行痰找结核杆菌、结核抗体检查等可确诊。
肺癌：常有吸烟史，可有咳嗽咳痰，痰中带血，感染像指标可以不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴有阻塞性肺炎，不易控制，CT可见肿块或纵膈淋巴结肿大。必要时做CT、支气管镜检查取活检和痰脱落细胞等检查，找到癌细胞可确诊。
入院诊断考虑
1.重症肺炎，呼吸衰竭
2.慢性阻塞性肺病肺气肿矽肺？
3.高血压病3级很高危
4.肾功能不全
肺炎的病原体诊断考虑如下：
患者院外起病，起病初期考虑社区获得性肺炎，但具体用药方案未能获取。患者有外院治疗史，治疗期间呼吸困难有进行性加重，伴有氧合下降，不排除合并院内感染，院内感染病原菌主要有：不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金*色葡萄球菌、真菌等病原菌，且不排除合并耐药菌可能。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
.12.14
入院后给予含酶抑制剂的头孢类抗生素，头孢哌酮舒巴坦（舒普深）2.0g，ivgtt.q8h，予泮托拉唑护胃、镇静镇痛情况下机械通气；患者住院后即循环不稳定，予以抗休克、对症支持等治疗。患者肾功能明显损害，给予血液净化治疗。
.10.09（胸片）
.10.10
血常规：血红蛋白72.0g/L，白细胞计数7.22×10^9/L，中性粒细胞百分率95.8%，血小板计数×10^9/L，C-反应蛋白.43mg/L；降钙素原定量1.12ng/mL，结核IgG抗体阴性。
心电图：偶发房性早搏。
心脏彩超：升主动脉内径增宽，TR（轻）MR（轻）。
动脉血气分析示:PH7.33，PaCO.2mmHg，PaOmmHg，HCO3-19.4mmol/L，BE-5.7mmol/L，LD1.0mmol/L，FIO%；提示P/F＜mmHg。
胸部正位片：肺部感染，结合临床必要时CT检查。患者双肺弥漫性病灶，考虑重症肺炎，ARDS。鉴于患者肺部感染严重，呼吸循环衰竭，升级为碳氢酶烯类抗菌药物抗感染治疗（美罗培南1.0g,ivgtt.q8h）。患者住院后即循环不稳定，行PICCO监测评估容量及心功能情况。
患者病情危重，肺部感染病原菌不明，有行病原微生宏基因组测序的指征。
.10.12
.10.12胸片
.10.13
行纤支镜下留取肺泡灌洗液送检病原微生物宏基因组测序。
纤支镜结果：气道粘膜明显充血，隆突处即可见较多血凝块，予吸除，吸除后见隆突锐利，无明显活动性出血；右主支气管及各段支气管开口通畅，气道粘膜稍有充血，未见新生物，气道有少量血性粘痰，予以吸痰，左主支气管开口处即可见较多血性粘痰，视野欠清，予mL生理盐水间断行肺泡灌洗，留取灌洗液行基因检测，气道粘膜可见充血水肿，未见明显新生物，检查过程中患者未出现明显生命体征变化，予去甲肾上腺素气道内滴入，观察气道内出血情况。
.10.15
患者发生呼吸心跳骤停，抢救无效，告临床死亡。
肺泡灌洗液mNGS测序结果：屎肠球菌（高丰度）。
五、最终诊断与诊断依据
最终诊断
1.重症肺炎急性呼吸窘迫综合症呼吸衰竭
2.脓*症脓*性休克
3.慢性阻塞性肺病急性加重慢性肺源性心脏病？
4.高血压病3级很高危
5.肾功能不全
6.中度贫血
7.心律失常：窦性心动过速频发房性早搏短阵房速心室颤动
诊断依据
患者咳嗽咳痰10余年，加重伴痰中带血10余天入院。外院胸部CT：慢性支气管炎并肺气肿，肺大泡形成，双肺间质性病变，双肺广泛肺部感染灶，主动脉硬化。入院存在严重低氧血症（P/F比值小于mmHg），合并严重休克，多器官功能损害，故诊断考虑重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓*性休克，诊断基本成立。
六、经验与体会
肠球菌肺炎是肠球菌感染肺部引起的化脓性炎症。人可以通过环境或身体定植部位感染肠球菌，常见病原菌为粪肠球菌和屎肠球菌。大多数患者常见症状有发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛、呼吸急促。基础疾病控制不良，可并发败血症，引起死亡。尽早完善病原微生物基因测序检查，尽早获得病原学依据，更有助于临床抗感染治疗方案的选择及调整。
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