蔡林波教授解答
病例2：
男,18岁,松果体区卵*囊瘤
-11-4因“突发头痛、恶心呕吐"就诊,AFP:ng/ml(甲胎正常值:1-7ng/ml),MR:松果体区占位
-11-10行"第三脑室造瘘术",肿瘤直径2.2cm
-11-26行r刀治疗(中心剂量22.5Gy,40%等剂量曲线周边剂量9Gy)
-12-26MR:松果体区病灶缩小,AFP:ng/ml
-1-26MR示松果体区病灶增大,2-18行活检手术,病理:卵*囊瘤
-2-27~5-10行3周期化疗:异环磷酰胺+顺铂+依托泊苷,1化前AFP:ng/ml,肿瘤直径3.5cm,3程化疗前AFPng/ml,肿瘤直径1.1cm
-6-13-8-19行4周期化疗:白蛋白紫杉醇+博来霉素+依托+顺铂/白蛋白紫杉醇+吉西他+卡铂,化疗前AFP:ng/ml,4程化疗后血清AFP9.8ng/ml
-9中Tomo放疗23.4Gy/13F
-10-8--1-10行5程化疗,5程化疗后血清AFP:4.6ng/ml
-2-25血清AFP:ng/ml,头颅MR提示肿瘤较前增大,直径约1.5cm
-3-3行紫杉醇+卡铂+异环磷酰胺联合安罗替尼治疗
-2-28放疗后5月,12程化疗后1月余
问题
接下来该如何治疗?手术切除？
如果手术的话,伽马刀和全中枢放疗后能切干净吗?
-11-26行刀,中心剂量22.56y,-9全中Tomo放疗23.4Gy/3,还可以再补放吗?剂量是多少?
蔡教授回答：这个治疗过程很曲折啊，做了12个疗程的化疗，现在还在做化疗，肿瘤标记物现在还在增高，一直在波动。这个标志物升高也就提示了这个肿瘤还没有控制住。然后我们就看到是年2月28号的放疗后5个月，12疗程化疗后一个月，你这影像学上看肿瘤还是在这。就是说啊，总结一下孩子的情况啊，就是说虽然用了伽马刀，虽然用了TOMO的放疗，虽然用了12个疗程的化疗，但是肿瘤仍然在活动中。这种情况应该怎么治疗呢？这种情况一定要手术切除。为什么这么说呢？因为你化疗已经做了12个疗程了,你不可能再有更好的效果了。放疗呢，你就在这一两年做了伽马刀，做了个TOMO，你的放疗如果想把肿瘤控制住，那你的剂量一定不能低。不能低的同时正常脑组织一定受不了。所以现在只能考虑做手术。
如果手术的话,伽马刀和全中枢放疗后能切干净吗?
蔡教授回答：第一，咱不能抱着切干净的想法。为什么不能抱着切干净的想法，因为松果体这个地方在十多年前，二十年前是手术禁区。那么随着这个技术的进步，外科手术的技术和设备的进步，现在这个部位的手术已经不是禁区了。医院的医生做这个手术做得非常的熟练。
但是话说回来再熟练，它这个手术毕竟是有挑战的、有难度的手术。如果能切得很干净当然好，但是这个部位应该有几个大静脉在那里，要想切干净可能要冒着出血的风险。所以我们在手术的过程中原则是，先说保证安全，其次追求全切。因为这个孩子已经做过伽马刀，已经做过放疗，他这个肿瘤一定跟周围的正常组织有黏连，这就增加了手术的难度，所以一个是部位非常难，一个是做过的治疗导致的现在的切除难，所以一定不要去盲目追求全切。
那我们说，你既然切不干净那肿瘤不就又长起来了吗？OK，首先要保证安全，然后多种手段搭配。那如果说你把这个切了，还剩残留一点怎么办？残留一点我们就在后面补充一点放疗。那你说这个已经放了23.4Gy了，然后中心剂量放了22.5Gy了，这么大剂量加起来，你还敢再放吗？
放疗的剂量不能这样简单的相加。他要考虑几个因素，第1个考虑时间，你在多长时间放疗了这么多的剂量。第二个你要考虑体积，你放了多大的体积？然后看菜下饭，当时伽马刀的中心剂量打得很高，但它的体积很局限，而且你这手术一切，可能把它22.5Gy照射过的这些地方切掉了，剩下的周围的这些正常组织也有些剂量，那还剩下多少那就只能估计了。然后你放疗TOMO做23.4Gy，这个肯定是在正常组织周围的丘脑，三脑室松果体周围的丘脑这个是应该很有可能也有这么多量。年9月这个半年多过去了，随着时间的推移，放疗可以再做二程放疗。
下一次放疗的话最好是用直线加速器基础的SRS?什么是SRS？SRS就是立体定向放射外科治疗，如果说手术后残留，不是那么很局限的，很小的，用这个直线加速器为基础的一个放射外科它相对来说适合一些。肿瘤的放射治疗要均匀，肿瘤的照射的不能这照高那照低的，那你这样照高了，而低的地方复发了，是不是？你把这个地方照够了，照高的地方太多了是不是？
所以这个总体来说，我给你的建议就是说现在首先一定要考虑手术，第二手术不要追求切干净。安全的前提下切，最好一定要切完之后这个孩子就好好的。然后残留的去做放射外科治疗，放射外科治疗完了之后，可以再根据情况在进行适当的化疗。但是你已经做12个化疗量了，这个要考虑化疗的这个副作用了，而且化疗的效果真的是有限了。
追问：这个孩子已经放了两次了，医院都不收治了，请问三九脑科收吗？
蔡教授回答：在三九，我们科有的原则是，是我带团队的一个理念啊，我们叫这个绝不轻言放弃。患者性命相托，绝不轻言放弃，什么意思呢？就是说如果患者和患者家属不放弃他的生命，哪怕有一点点希望，我们医生也会尽%的努力。
因为大家都知道，现在的医患关系非常紧张是吧，这个彼此之间的信任其实都被很多外在的因素这个受影响了，但是不管怎么样，我觉得我们从事的这个职业是一个非常高尚的职业，我们是帮别人的。那么帮别人呢，很多人都值得帮。
只有一种人不值得，比如说最近发生的一些乱七八糟的事情是吧（指陶勇医生事件），那听了以后医生觉得非常愤怒，怎么会有这样的人呢？但是社会上确实有这样的。但绝大多数老百姓都是善良的，所以作为医生来说，帮助老百姓去克服困难，能有一分的希望（除非家属放弃）我们尽%的努力，这都是我们的天职。
病例3
·女,15岁,鞍区、孟氏孔区生殖细胞肿瘤
·-3,双眼视力下降,MR:鞍区、孟氏孔区占位,血清AFP23.35ng/ml,HCG:.U/L,脑脊液HCG:U/L
.-4-2-5-16放疗,全中枢36Gy,局部18Gy,鞍区病灶X刀推量,中心剂量6Gy,孟式孔区病灶x刀中心剂量8Gy放疗结束后,血清AFP.HCG降至正常范围
·-6--3,行7程化疗(2程IEP后,更换为5程BEP)
·目前定期随访中,影像稳定
目前鞍区、孟氏孔区仍有强化,可能是什么,近1年都稳定,还有肿瘤成分吗
蔡教授回答：首先孩子的影像学稳定，刚才说这个各种方式来都给你做了，为什么你看我们做的全中枢36Gy+局部18Gy一起54Gy的，然后我们为什么要做这个X刀推量呢？就是因为做完54Gy以后，你的肿瘤仍然有明显的影像学的残留。那这个影像学的残留里面有没有肿瘤的成分，我们谁也说不清楚，如果这个肿瘤成分等个一年半载的再长起来再给他治疗，那疗效肯定要打折扣。于是我就用刀给它推了量。
那说那个用刀现在会不会造成剂量太大呢？如果我觉得照射的区域大，那这个损伤肯定是我们不愿意看到的，但如果这个推的量只是在肿瘤部位推量，作为正常组织的量非常小，乃至可以忽略，那何乐而不为呢？所以这就是我们科在一些治疗中的总体原则上，这个原则上跟大家是一样的，但是用个体化治疗的一些小细节。
那现在好消息就是标志物正常，影像学稳定。那让你担心的就是鞍区、孟氏孔区仍有强化，那这种情况可能是什么呢？第2种可能。一种可能肿瘤细胞没有完全被控制，第二种可能因为它是个混合性的生殖细胞。它原来的hcg也是高的，它里面会有一些其他的一些成分，具体有哪些成分不好说，但是影像学完全消失不掉，一辈子都消失不掉。就我的经验来说，第二种可能性大。你如果是肿瘤未控的话，这一年时间肿瘤会有一些长大的，包括标志物也会升高的，我觉得就我的经验来说，第二种可能性大，我觉得孩子可以开开心心的去上学，我们生病的孩子都是很聪明的，没有问题，就是瘦了点。
家长补充一月份的时候复查，鞍区跟发病时候没有什么区别，还是一样大。孟氏孔区基本没有了，只剩一点点。
蔡教授回复：鞍区的需要观察，不用担心。但是比较担心孩子的一般状态，比如说鞍区的病变引起的孩子的内分泌问题。内分泌问题一定要