编前语
什么情况下使用食道压监测？如何改善肥胖患者呼吸系统顺应性下降和气道阻力增加的情况？给重度肥胖患者实施俯卧位会有危险吗？最致命的ECMO并发症如何早期识别及预防？流感与脑血管意外有关吗？如何早期识别曲霉菌感染？怎么降低重症流感患者的病死率？
在《呼吸界》「解密不一样的流感」第二季第四期，医院呼吸与危重症医学科四部与五部主任詹庆元教授和吴小静博士用经典病例，就「重症流感的救治」进行了权威且实用的解读。
病例
?张**，49/M
?身高：cm，体重：Kg，BMI50.1
?入院日期：-1-9
?主诉：咳嗽咳痰6天，发热5天伴呼吸困难2天
现病史
患者于入院前6天无明显诱因出现「咳嗽伴少量白色痰、流涕、咽痛、肌肉酸痛」等，自行口服中成药物后症状无缓解；
5天前出现发热，体温最高达39℃，医院急诊科，查血常规正常（未见结果家属自诉）；
3天前胸片可见双下肺散在片状影，考虑「肺部感染」，予左氧氟沙星抗感染，患者症状逐渐加重，出现呼吸困难，当日收入院治疗。
查血常规WBC：3.82×10^9/L，NE：3.16×10^9/L，LY0.65×10^9/L（显著降低），CRP：mg/L（显著升高），抗生素更改为百定+莫西沙星。
这是.1.6胸片，可以看到双肺多发斑片状阴影，右肺为主：
.1.6胸片
1天前（.1.8）查胸部CT示双肺多发磨玻璃实变影（比较典型的流感影像）：
.1.8胸部CT
（当地）血气分析（呼吸支持条件不详）pH：7.41，PaCO2：31mmHg，PaO2：28mmHg，BE:-4.18mmol/l。予气管插管、呼吸机辅助呼吸，PS模式，PS：30cmH2O，PEEP：15cmH2O，FiO2：1.0，抗生素更改为亚胺培南+奥司他韦。
患者氧合仍难以维持，请我科会诊予VV-ECMO支持（转速：转/分，血流量：4.5L/分，气流量：4.5L/分），为进一步诊治转入我院。
患者发病来食欲差，睡眠差，大小便基本如常，体重无明显下降。
其他病史
既往史：高血压3年，规律口服苯磺酸氨氯地平，血压控制在～/70～80mmHg
个人史：生于原籍，无特殊接触史，无吸烟史、酗酒史；适龄婚育，育有1女，体健；无特殊家族病史。
入院查体
体温：36.7℃，呼吸：20次/分，脉搏：80次/分，血压：/78mmHg；
查体：发育正常，肥胖体型，镇静状态，查体不能合作。双侧瞳孔3:3mm大小，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。
化验检查
血常规：WBC：9.51×10^9/L，NE%：93.4%，LY：0.49×10^9/L（淋巴细胞很低），HGB：g/L，PLT：×10^9/L
生化：ALT：64U/L，AST：96U/L，CK：8U/L，LDH：U/L，Crea：umol/L
PCT：22.23ng/ml（较高）
凝血：PT：14.2秒，PTA：68.7%，INR：1.22，APTT：51.70秒，D-D：8.51mg/l
入院诊断
重症社区获得性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（重度）、急性肾损伤、急性肝损伤、高血压病。
由于考虑为重症肺部感染，所以在入院后尽快完善了支气管镜检查：双侧各叶段支气管黏膜充血明显，弥漫性渗血，未见明显脓性分泌物。
病原学检查：甲流核酸（+）。
明确诊断：重症甲流。
？
入院后诊治
原发病诊断与处理：先完善气管镜及病原学检查；经验性抗感染治疗：特治星+莫西沙星+奥司他韦mgQ12h。在VV-ECMO的支持下，呼吸支持主要秉承肺休息原则：充分镇静镇痛，半卧位，食道压滴定PEEP；有创呼吸机：PC模式，PC8cmH2O，PEEP20cmH2O，FiO20.4，f10次/分，Vt-ml；VV-ECMO：转速转/分，血流量4.9L/min，气流量4.5L/min。另外就是ECMO抗凝：APTT目标60s。还有一些辅助治疗：利尿、保肝、营养支持。
强调一点，在呼吸机方面，我们使用了食道压监测，因为他是一位肥胖患者
从病例出发，先来了解肥胖患者的病理生理
归根结底，肥胖患者会出现呼吸系统顺应性下降和气道阻力增加。
这是正常患者（左）和重度肥胖患者（右）的肺容积的情况：
重度肥胖患者的肺容积显著下降，膈肌上抬，所以导致他的功能残气量（FRC）下降、PV曲线改变。
那么，如何改善上述情况？——给予适量的PEEP（呼气末正压通气），可以改善顺应性、降低气道阻力、改善V/Q，同时防止周期性肺泡塌陷。
但对患者来说，PEEP的值为多少合适？这种情况下，食道压的监测非常重要
举一个临床有关食道压监测指导PEEP的例子：
一个30岁的男性，患有重症胰腺炎、ARDS，BMI47。患者做食道压监测之前，我们予以PEEP=12，但是使用食道压监测时发现他呼气末的跨肺压是PTPend-exp=-6，在食道压监测的指导下，我们调整为PEEP=24，之后呼气末的跨肺压就回到了正常的情况：PTPend-exp=4。
PEEP调整后：
对于肥胖患者来说，体位也很重要，大多数情况下，半卧位或者坐位可以改善肺顺应性的情况。那么对于重度肥胖患者来说，能不能做俯卧位？
这是一篇有关「俯卧位可改善全身麻醉期间肥胖患者的肺功能」的文章：
研究发现：给肥胖患者安置俯卧位后，他的FRC明显升高。
下面我们再来看一篇有关「ARDS病态肥胖患者俯卧位的可行性和有效性」的文献：
这篇文章分析了重度肥胖患者（BMI≥35）和非肥胖患者（BMI＜30），同样实施了俯卧位后，可以看到他们的氧合指数都明显改善，重度肥胖患者的存活率比非肥胖患者更高。所以俯卧位通气在肥胖患者中使用是安全的，而且与非肥胖患者相比，俯卧位后，肥胖患者能更多地改善氧合。
俯卧位通气—腹部减压措施：
在这里，其实「肥胖是分人的」。有些人的肚子比较软、比较塌（如图c），趴过来后（即俯卧位）相当于肚子上的肉摊开了，并不会引起胸腔容积下降；
但有些人的肚子比较鼓、比较硬（如图b），趴过来后，由于腹腔压升高，导致膈肌上抬，胸腔容积就下降了。对于这种患者，有人提出我们可以给他使用一些腹部减压的措施，相当于把他的肚子匡置起来，这样的话既可以起到俯卧位的作用，也不会对胸腔造成过多的挤压。
目前我知道国内有使用游泳圈放在病人的肚子下面，类似于起到腹部减压的作用，但是这个措施的有效性和安全性，现在还没有一个明确的循证医学证据。
深度讨论1
詹庆元：病例中的病人为什么没做俯卧位？
吴小静：由于他肚子比较硬，而且我们给他下了食道压，操作上可能不太方便。
詹庆元：我个人认为，单纯的肥胖患者有一根气管插管的时候，俯卧位或半卧位这种体位的改变可能对呼吸力学、气体交换、循环都有很好的改善。但这个病人确实操作起来有一定难度，体重kg，估计6～8个人才能给他翻身，而且除了气管插管以外，身上有各种导联线，还有ECMO的两根导管、食道压的测压管，所以操作起来有风险。但是现在根据我们自己的经验可以明确告诉大家，像这样一种严重ARDS，如果没有特殊情况，我们常规在上VV-ECMO的情况下给他做俯卧位通气是安全的。我给大家的建议是，如果条件允许，尽量做俯卧位通气，因为俯卧位通气现在是为数不多的能降低重症ARDS病死率的行之有效手段之一。
这个病人除了在呼吸支持这方面以外，同时也按照ARDS的处理原则进行了限制性的液体管理：
我们来看看胸片的变化：
大家可以看到，入院后4天，胸片有明显的改善。
这是他复查胸部CT的情况（.1.15）：
我们在复查胸部CT的同时给他做了一个头颅CT，却发生了意料之外的事情：
深度讨论2
詹庆元：这个病人入院第6天做了头颅CT，我也是特别积极推荐ECMO病人做头颅CT的。一般病人一周左右会做一个胸部CT，带着ECMO去做，这对于评估整个肺的原发病的情况、有没有并发症以及下一步的治疗来说帮助很大。而且，越来越多的经验教训告诉我们，做胸部CT的同时再做个头颅CT也是很有必要的，因为ECMO有一个最要命的并发症就是脑出血，实际上这个病人就出现了很严重的脑出血。
吴小静：大家可以看到，CT上出现了明显的蛛网膜下腔出血，脑室内也有出血。
詹庆元：这种病人的出血具有弥漫性，不像我们平时看到的脑出血，它往往是局限于某个血管破裂导致的出血。这种出血往往是多灶性的，当然也有局灶性的，但大部分都是弥漫性出血。
吴小静：这个病人脑出血的原因可能与ECMO、抗凝有一定关系，也有可能与他本身的高血压有关。但是我们回顾文献发现：重症流感实际上也是脑血管意外的诱发因素。
为什么说流感是脑血管意外的诱发因素？
列举两个临床病例
1）34岁非裔女性，她当时是因为H1N1感染、重症ARDS，做了气管插管，在住院期间出现嗜睡现象，因此做了头颅CT提示多发脑梗塞。
2）我们自己最近收治的一个病人：59岁男性，-1-14收入我科。主诉：发热伴呼吸困难3天。病原学提示甲流H1N1（+）。入院后考虑「重症肺炎、重度ARDS」气管插管治疗。1.22突然出现双侧瞳孔不等大，急查头颅CT提示多发脑出血。
上述两个病例的病人都比较年轻，并不是脑血管意外的高发人群，也没有明显的基础性疾病。在这种情况下，结合病情来看，我们考虑脑血管意外可能与重症流感有关，那么究竟有没有关系？
这篇文献分析了「流感发生率和脑血管意外发生的年度趋势之间的关系」：
可以看到曲线是明显相关的。流感与脑卒中发病高峰具有显著的时间关系（左），流感与脑出血发病高峰具有显著的时间关系（右）。因此我们推测流感可能是发生脑血管意外的诱发因素。
再回到这个病人，在发现脑出血后，我们及时更改治疗：停止抗凝治疗、低温脑保护、脱水降颅压（甘露醇mlQ12h、甘油果糖mlQ12h）、预防脑血管痉挛（尼莫地平5ml/h）。
结局很遗憾：3天后再复查头颅CT，他的脑水肿明显加重，而且在蛛网膜下腔出血的情况下也出现了大面积的脑实质出血。最后患者家属放弃治疗，患者应该是去世了。
深度讨论3
詹庆元：有没有什么方法让我们尽量减少像脑出血这样的并发症？
吴小静：脑出血对于普通病人来说，可能会出现严重的头疼、说话不利索或者腿脚不利索，但是对于住在ICU的病人来说，他们大部分都使用镇静镇痛的药物，或者上着呼吸机，病人无法主诉，那就要我们去仔细查体发现他偏瘫的情况。大家需要注意一点，当发生脑出血的时候，血压往往会出现一个急剧的变化，突然的血压升高，血压的情况在ICU时时刻刻都能监测到，所以对于一个病人突然不明原因的血压升高，这时我们应该及时给他进行一个神经系统的查体，如果发现异常，怀疑有脑血管意外的情况，应该及时给他做相应的检查。
詹庆元：还有一些问题要注意，对于脑子的问题，我认为我们一定要做每日唤醒，及早地发现神经系统的一些症状和体征。对于这个病人的抗凝目标，其实现在回过头看，还是值得商榷的，我们定位的抗凝目标是60秒，现在看来可能会有点高。
我个人体会，对于糖尿病病人在抗凝时，一定要把抗凝目标调低一点，因为他们的血管比较脆弱，给点肝素就容易出血。再有，去年的流感很多病人都做了ECMO，发现这些病人出现脑出血的并发症要比其他的非流感病人要高一些，这里一个是跟流感本身相关，还有一个是抗凝目标。考虑到这两个因素都有关，我们是不是可以把现在的抗凝目标，比如从60秒降10秒左右？最近发表的很多关于ECMO的研究中，抗凝目标都很低，大概50秒甚至更低，因为现在ECMO对抗凝的要求也比以前要低一些，甚至在相当长的时间我们可以做无肝素的ECMO，都是可以考虑的。
王一民：上一个流感季节在我们中心上ECMO的重症流感病人中，有多少比例出现了脑血管意外？重症流感病人中有多少出现了脑血管意外的情况？
吴小静：就我们单中心的情况说，所有上ECMO的患者里面，现在脑出血的发生率大概在15%左右，就是VV-ECMO，排除了围手术期的患者。文献中报道：对于上ECMO的患者中脑出血的发生率大概在5%～12%，平均下来大概是5%～8%，所以脑出血的发生率是很高的。
王一民：发生脑出血的病人去监测APTT，确实出现异常了吗？
吴小静：有很多文献