分割
随着系统选择的改进，在维持颅内控制的同时减轻神经认知*性现在是颅内转移瘤患者的主要目标。虽然手术切除仍然是大脑转移瘤患者的一个很好的选择，但并不是所有患者都是理想的手术候选人。SRS和SRT为全脑治疗提供了一种替代策略，具有超强的持久性和认知效果。对于最大尺寸为3-4cm的脑转移瘤，15Gy代表可提供的SRS治疗的最大安全处方剂量。为了减轻*性和增加总剂量，已经探索了分割GK治疗。Higuchi等人报道，43例患者接受每两周10Gy的3次分割治疗，一年后的局部控制率为76%，并发症发生率5%。从那时起，几个组在相似的治疗方案上显示了类似的结果。在引入Perfxion型GK后不久，Elekta提供了一种扩展咬合块腭部真空固定系统（extendedbite-blockpalatalvacuumimmobilizationsystem）(即eXtend)。然而，由于技术的复杂性，它并没有得到广泛的应用。幸运的是，IconGK上的无框架治疗消除了许多技术问题，允许对大的脑转移瘤进行SRT治疗。
UTSW对29例患者的43个不同颅内病变进行了早期的分析，他们接受了基于面罩的SRT,20-30Gy,5次分割；27Gy，3次分割，无边缘扩张(margin)，一年的局部控制率为90%。所有接受三次分割27Gy治疗的患者都发生了放射性坏死，其中一个需要治疗性切除(图3）。出于对*性增加的考虑，我们放弃了这种三次分割的方案，并建议谨慎地将基于LINAC的给量方案转换到ICON型GK伽玛刀。在一年内，所有治疗过的病灶的局部失败发生率为9%，与之前的研究相类似。医院，大多数2.5cm的脑转移瘤在两周内接受SRT至30Gy(范围20-30Gy)的五次分割治疗(图4)。
图3三次分割27Gy后的放射性坏死。(A)治疗前定位T1对比增强MRI。(B)治疗三个月后T2FLAIRMRI表现良好，周围水肿最小。(C)治疗6个月后T2FLAIRMRI出现临床症状性水肿。
图4:72岁男性，原发性前列腺腺癌脑转移。(A)轴位(左上)，矢状位(左下)和冠状位(右上)接受伽玛刀放射外科治疗，30Gy,5次分割的大型小脑蚓部病变。(B)治疗前(左)和三个月随访(右)T1对比增强冠状位扫描显示强化完全消退。
图5右侧颞叶前部区域硬脑膜转移瘤，用IconGK上，5次分割25Gy进行治疗。
分散式
在单次基于框架的治疗期对许多个脑转移瘤进行SRS治疗面临着几个难题，包括治疗时间和近处病变剂量重叠。由于这些问题，大多数放射外科医生认为在单次基于头架的治疗期中，20-30个病灶超出了可治疗的脑转移瘤的上限。无框架治疗通过在几天到几周内分散式治疗来克服这一难题。在UTSW,从年1月至年11月，56例患者的个脑转移瘤(每个疗程3-81个病灶)接受了分散式无框架SRS治疗，每个疗程分2-5次治疗期共66个疗程。一般来说，每个无框架治疗期的治疗时间被限制在60分钟(范围14-分钟)。在某些病例中，近处病变出现低剂量重叠。如果再同一治疗期内治疗，病灶近处可发生严重水肿坏死，如图6所示。出于对*性增加的考虑，最初对近处病变加以识别，并计划在单独的治疗期中进行治疗(图7)。目前的软件并没有为分散式治疗的组合提供一个简单的系统。我们勾画描绘和列出潜在的会有麻烦的病变，然后在单独的治疗日期内分散式分群处理。一旦划分好，从6个不同的解剖部位(左/右，前/后半球，和左/右小脑)选择额外的病变，以进一步减少每个治疗期中每个部位的低剂量重叠(表2)。
图6: