出处：中华急诊医学杂志年3月第30卷第3期
华法林是一种双香豆素类衍生物，其疗效明确、价格相对低，一直是临床应用最为经典和广泛的口服抗凝药[1,2]。因其治疗窗小，易受药物、食物影响，个体差异大等缺点，导致华法林相关出血时有发生[3,4,5]。据报道服用华法林抗凝治疗的患者相关出血发生率高达5%~12%，甚至可成为因药物不良反应就诊的主要人群[3,6,7,8,9]。急诊科往往可能是华法林相关出血首诊场所，急诊抢救室更是华法林相关致命性出血主要救治地。迄今，文献报道的急诊科华法林相关出血仍较少[9,10]，现将温州医院急诊科抢救室年1月至年2月期间收治的华法林相关致命性出血例作回顾分析，以期引起临床的进一步重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共纳入年1月至年2月期间收治的华法林相关致命性出血患者例，其中男性72例，女性42例，年龄44~93岁，(69.69±11.39)岁。病例纳入标准：①18岁以上；②3d内仍在服用华法林；③急诊抢救收治原因为出血。排除标准：①近期有外伤史；②急性心力衰竭；③脓*症；④药物或*物中*；⑤近1周使用过肝素、低分子肝素等抗凝针剂。本研究已通过温州医院伦理审查委员会批准(批件号：-)。
1.2 相关定义
华法林相关致命性出血指服用华法林期间出现的致死性出血和(或)有症状的重要器官或部位出血，如：胃肠道出血、颅内出血、腹腔出血等，和(或)出血需要住院或侵入性操作治疗，和(或)出血导致血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平下降20g/L，和(或)需要输注超过2个单位红细胞[10,11]。华法林治疗国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)合适目标范围为2.0~3.0[1]。INR测定值在目标范围内为"达标"，未达到目标范围值下限者为"未达标"，超过目标范围值上限者为"超范围"。按照年更新的指南标准[12]，对患者进行CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。CHA2DS2-VASc评分总分值9分，其中：充血性心力衰竭1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/短暂性脑缺血发作/血栓史2分、血管病变1分、年龄65~74岁1分、性别(女性)1分[13]。HAS-BLED评分最高9分，其中：高血压1分、异常的肝肾功能各1分、卒中1分、出血1分、INR值不稳定1分、年龄65岁1分、药物/饮酒各1分[14]。
1.3 实验室检测
使用贝克曼库尔特UniCelDXI全自动化学发光免疫分析仪测定凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、INR、Hb。PT正常值为11.5~14.6s；INR正常值为0.85~1.15；Hb正常值为~g/L。
1.4 数据登记
设计表格，记录一般情况、既往脑梗死、基础疾病、既往服药情况、抗凝原因、抗凝种类、服用抗凝药时间、服用抗凝药情况、出现部位、本次就诊时首次化验检查(PT、INR、Hb、血肌酐、转氨酶)、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分等。
1.5 统计学方法
应用SPSS19统计软件，所有计量资料均行正态性检验，正态数据用均数±标准差（Mean±SD）表示，非正态数据用中位数(四分位数)[M（QL,QU）]表示；计数资料用频数(百分率)表示。计量资料正态数据用t检验；计量资料非正态数据用非参数检验(Wilcoxon秩和检验)。计数资料样本数≥40及理论频数≥5，用卡方检验；样本数≥40及理论频数≥1且5，用校正卡方检验。四格表资料的卡方检验、两样本t检验和两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验用于对比INR超范围组和非超范围组的区别。两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验和两样本t检验用于消化道出血和脑出血特点分析。以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基线资料
年1月至年2月期间共收治急诊抢救患者例，其中有正在服用华法林的患者8例(3.61%)。华法林相关致命性出血例分别占急救病例的0.36%(/)、服用华法林病例的9.84%(/8)。华法林相关致命性出血例中，消化道出血40例，占急救病例中消化道出血患者的1.25%(40/)；脑出血21例，占急救病例中脑出血患者的0.54%(21/)。
2.2 抗凝原因分析
华法林相关致命性出血例的抗凝病因：①单病因94例，包括心房颤动(atrialfibrillation，AF)58例，CHA2DS2-VASc评分为3.0(2.0，4.0)；心瓣膜置换术后22例；起搏器术后2例；肢体血栓3例；肺栓塞6例；左房血栓1例；右室血栓1例；主动脉夹层术后1例。②复合病因20例，包括AF并心瓣膜置换术后10例，AF并起搏器术后4例，AF并肢体血栓3例，AF并左房血栓1例，AF并肠系膜血栓1例，肺栓塞伴肢体血栓1例。因此，抗凝病因中与AF相关77例(67.5%)，CHA2DS2-VASc评分为3.0(1.5，4.0)；与心瓣膜置换术后相关32例(28.1%)。
2.3 出血易感因素与INR关系分析
例患者中，女性42例(36.8%)，年龄65岁77例(67.5%)，年龄≥75岁37例(32.5%)，既往使用药物史84例(73.7%)，既往抗血小板治疗37例(32.5%)，不定期监测INR65例(57.0%)，服用华法林时间≤1个月20例(17.5%)，近期增加剂量29例(25.4%)，HAS-BLED评分4.0(3.0，5.0)。
为明确出血易感因素与INR之间的关系，根据出血就诊首次化验检查INR有无超范围，分为INR超范围组（n=86）和INR未超范围组（n=28），INR未超范围组中INR达标13例，INR未达标15例。INR超范围组较INR未超范围组在既往抗血小板治疗、近期增加剂量、HAS-BLED评分和出血部位上差异有统计学意义(均P0.05)，见表1。
2.4 出血部位及特点分析
本组病例按主要出血部位分为7类，出血部位分类及特点分析见表2。出血部位分别为：①消化道出血40例(35.1%)，该组患者PT偏短，INR偏低，Hb最低，HAS-BLED评分最高；Hb和HAS-BLED评分较非消化道出血病例差异有统计学意义(均P0.05)，见表3。②脑出血21例(18.4%)，其中脑干出血2例，小脑出血3例，蛛网膜下腔出血1例，基底节出血6例，端脑出血9例，该组患者PT最短，INR最低，Hb最高，HAS-BLED评分最低；PT、INR、Hb和HAS-BLED评分较非脑出血病例差异有统计学意义(均P0.05)，见表3。③骨骼肌出血14例(12.3%)，其中下肢骨骼肌出血10例，上肢骨骼肌出血3例，腹壁骨骼肌出血1例，该组患者Hb偏低。④口腔出血12例(10.5%)，该组患者PT最长，INR最高，Hb偏高，HAS-BLED评分偏高。⑤腹腔出血11例(9.6%)，该组患者年龄最大，Hb偏低，HAS-BLED评分偏低。⑥咯血10例(8.8%)，该组患者PT偏长，INR偏高，Hb也相对较高。⑦泌尿、生殖道出血6例(5.3%)，其中泌尿道出血5例，阴道出血1例，该组患者年龄最小，抗血小板治疗史比例最高，CHA2DS2-VASc评分偏高。此外，有多部位出血12例，其中2个部位出血11例，3个部位1例，均按患者病情突出的出血部位分别归类到上述7类之中。
2.5 治疗及转归
例患者均暂停华法林抗凝治疗，并给予支持、对症治疗。按照华法林相关出血处理要求[1,2,15]，均酌情应用维生素K1、凝血酶原酶复合物(prothrombin