研究显示18?35%颅内海绵状血管瘤发生在脑干，尤以脑桥处最多见。年龄＜35岁、病变直径＞1cm及女性（尤其孕期）患者出血率较高，出血后常引发灾难性神经功能缺失或死亡。完整、安全地切除脑干海绵状血管瘤是一种积极的处理方法，病变部位是选择手术入路的主要依据，原则上应选择路径最短的手术入路，并避开重要的神经结构。
哈医大四院微创神经外二科近日收治一例“脑桥-延髓交界区”海绵状血管瘤患者，手术切除后取得较好疗效，介绍如下：
“男性，42岁，既往糖尿病史2年。于入院前1月突发视物模糊、重影。医院眼科检查未见明显异常，行MRI诊断为脑梗塞，给予疏通脑循环等药物治疗2日病情无好转，并出现右侧肢体麻木。医院检查诊断为脑干海绵状血管瘤，在此期间病情加重，出现左侧肢体麻木、运动障碍、吞咽困难、饮水呛咳等症状，转入重症监护室药物治疗多日，病情稳定后为求进一步诊治转来我院。查体情况：患者扶入病室，步态无力、不稳，表情焦虑，查体合作，生命指征尚平稳。左侧额纹浅，左眼外展受限，左眼视力眼前1米数指，双侧瞳孔直径3：3mm，光反射迟钝，左耳听力差，左侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力上肢III级，下肢IV级，肌张力高，左侧面部及偏身感觉减退。”入院头部MRI如图1
图1术前MRI箭头提示海绵状血管瘤
入院后经术前讨论诊断为“脑干（脑桥-延髓交界区）海绵状血管瘤、糖尿病”。经充分术前准备后采用枕下正中入路经四脑室海绵状血管瘤切除术。术中情况：“患者俯卧位，行枕外隆突上方2cm至C4棘突直切口，咬除枕鳞部骨质及部分寰椎后弓，Y型剪开硬膜后打开枕大池，释放脑脊液，打开中孔及部分下髓帆，进入四脑室，探查见髓纹上方脑桥左侧局部饱满，于面丘下三角处后正中偏左纵行切开部分皮质，深约2mm探及病变组织，见病变为紫红色畸形血管伴陈旧性血凝块，镜下先清除血凝块减压，再沿边界将病变分块彻底切除，病变腔内贴覆少许速即纱、彻底止血逐层缝合。”术后患者恢复良好，与术前相比无新发神经功能缺失，术后病理证实为海绵状血管瘤。术中影像、术后复查CT及病理结果见图2。
图2术中影像、术后CT及病理结果
技术要点：
1.病变部位决定手术入路：原则上选择病变距脑干表面最近处切开。中脑海绵状血管瘤若偏背侧，可选择枕下幕上、幕下小脑上或联合入路；若偏腹侧可考虑经侧裂入路；若偏于一侧，可经颞-枕下入路切除。脑桥海绵状血管瘤若偏背侧可选择后正中入路经菱形窝切除、若偏腹侧或后外侧可考虑颞下或颞-枕开颅切除。延髓海绵状血管瘤若偏背侧亦可选用后正中入路经菱形窝切除，若偏一侧可采用远外侧经髁入路切除。
2.可利用术中MRI导航选择皮质切开点。脑干表面*染、血肿外突后皮质下方形成的深蓝色区或局限性隆起亦是脑干表面切开的重要指示点。若病变部位深在，上述指示点无法分辨时，也可在术中电生理监测下根据术前影像定位选择安全的切开点。后入路经菱形窝切除脑干背侧海绵状血管瘤时可经面丘上三角或面丘下三角纵行切开皮层，病变偏前外侧时可考虑经三叉神经和面神经出脑干处之间皮质进入，一般皮质切开应＜1cm，必要时分块切除肿瘤。
3.应先清除血肿以扩大操作空间，使用小功率双极紧贴瘤壁分离，瘤腔出血可使用明胶海绵或速即纱贴覆止血，尽量减少双极电凝止血。术后可保留气管插管，入NICU严密监测，并预留呼吸机。
术中录像