TUhjnbcbe - 2021/10/11 15:40:00
更糟糕的是，日内瓦联合国艾滋病规划署的科学家们发现了10种已知的艾滋病病*亚型中的8种，它们分布在从白俄罗斯到符拉迪沃斯托克，从北部的波罗的海国家到多瑙河和第聂伯河沿岸的东欧国家等广泛区域。这反过来又引起了人们的担忧，人们担心在这个人来人往的地区，这种疾病会在基因上重组，形成新的形式。艾滋病病*是世界上变异最快的病*之一，它对目标人群的变化反应迅速。例如，世界上大多数受感染的吸*者和男同性恋者携带的是艾滋病病*的B亚型，而非洲和亚洲的妓女主要携带的是C、D、A和E亚型。但是，世界上只有一小部分艾滋病患者进入了社会圈子，从而得以接触到迥然不同的艾滋病病*亚型，因此，在20世纪90年代，几乎没有人同时在体内携带两种或两种以上的亚型。当这种超级感染发生时，艾滋病病*就有了一个绝佳的机会：它可以将RNA的基因片段从一种亚型转移到另一种亚型，创造出新的基因形式，包括能够感染更广泛的细胞类型、战胜某些药物或导致更严重的疾病。不出所料，年俄罗斯加里宁格勒确实出现了一种新的艾滋病病*。新菌株是B和A亚型病*的混合体。A亚型与之前在敖德萨静脉吸*者中发现的*株完全相同；B亚型的起源尚不清楚。这种新病*包含了这两个亚型的遗传能力。日内瓦联合国艾滋病规划署的病*学家萨拉丁·奥斯曼诺夫说：“这简直令人难以置信。现在看来，东方将成为过去15年来全世界艾滋病病*所有危险因素的大熔炉：亚型、性、静脉注射吸*者、医院传播。”所有这些病*的多样性意味着艾滋病病*曾数次从世界各地进入该地区。奥斯曼诺夫说，该地区至少发生了5次流行，反映了5个不同的时间和地点，在那里引入了特定的菌株。令人怀疑的是，这5种是否会继续发展？专家说，很明显，除了由*品主导的主要疫情之外，还有一种迅速发展的异性恋主导的疫情，这种流行可能在任何地区都有爆炸性，包括泰国，该国的感染率从年的少数病例上升到年妓女中有70%的感染率。“你真的需要了解欧盟东部的性网络的本质，从而来了解该地区的潜在的趋势。”联合国艾滋病规划署的路易斯·洛雷斯说，“很明显，多个性伴侣的比例比西欧要高。虽然没有人知道性工作者的人数，但这个数字很大，而且还在增长。”他补充说：“这一切都是动态的，目前的形势很难预测。”耶泽克说，尽管有这些可怕的信息，*府官员仍然拒绝采取适当的措施来减缓艾滋病病*在静脉吸*者中的传播。耶泽克解释道：“在苏联时期，官方不允许吸*。所以这些人都在地下。如果人们生活在地下，你就无法接触到他们，无法教育他们。”该地区最强大的反艾滋病项目是在捷克共和国的布拉格，由玛丽·布鲁德科娃博士管理着的一个国家艾滋病实验室，该实验室收集并分析了自愿在保密或匿名环境下提供样本的人的血液。这些感染者得到了免费的治疗、咨询和安全性行为教育。与此同时，在总统瓦茨拉夫·哈维尔的支持下，街头艾滋病教育通过针具交换中心开展，学校课程中也加入了安全性行为教育。自年中期以来，捷克共和国只确诊了名艾滋病病*感染者，其中95人已经患上了艾滋病。布鲁德科娃用“警惕，但不是恐慌”来形容该国对艾滋病的情绪。格鲁吉亚*府由于内战后的经济绝望而资金极度匮乏，在规模上无法与捷克*府相比，但至少在意图上采取了类似的做法。滕吉夫·采尔兹瓦泽领导了这个高加索国家的反艾滋病工作，他通过首都第比利斯的一个小实验室进行协调。采尔兹瓦泽自豪地说，该教育和自愿测试计划是与布鲁克林下州医疗中心的杰克·德霍维茨博士合作完成的，他指出：“这是一个非常文明的计划。”但是，在这个饱受战争折磨的国家，还有其他问题，像采尔兹瓦泽这样的医生必须应对，其中包括可能有问题的公共血液供应。例如，在第比利斯，只有不到一半的血液制品是已经完成针对艾滋病病*或肝炎筛查的血清或血浆。据采尔兹瓦泽的工作人员称，年，在5万名血库献血者中，只有1.7万名接受了检测，而全国紧急献血中，至少有一半根本没有接受艾滋病病*或其他任何病*的检测。全国只有3%的献血者接受了乙肝和丙肝筛查。“过去我们有血库，”采尔兹瓦泽说，“但现在没有了。”格鲁吉亚的血库实际上是令人遗憾的事情：采尔兹瓦泽说大约有5%的捐赠血液是乙型肝炎阳性，而同样百分比的人携带丙型肝炎。但是他承认，很少进行丙型肝炎检测，“没人知道真正的情况”。西方大使馆的消息人士警告说，格鲁吉亚的血液供应绝对不安全，并敦促他们进行紧急操作程序，可能需要在国外输血。原因是显而易见的。内战期间，格鲁吉亚的中央血库系统在年至年几近崩溃。医院银行和献血诊所的混乱杂物间，所有这些都由有偿捐助者提供，有助于吸引需要快速现金的酗酒者和吸*者。第比利斯有一家这样的诊所，只有断断续续的电力供应，以确保所有放满全血的3台冰箱和2台血浆的小冰柜安全。血库主任贝拉·克瓦坎蒂瓦德承认，大部分血液是由专业献血员“捐赠”的，他们在医生允许的情况下频频出场，以一袋血来换取12拉里（约合9.60美元），转身就去买一瓶酒或一剂*品。有两个这样的献血员，尤里·内万多夫斯基和维克多·雅科夫列夫，当他们把手臂伸进玻璃墙的一个入口时，身上散发着浓烈的酒味。在隔离墙的另一边，一个护士抽了他们的血。然后，他们把拉里装进口袋，踉踉跄跄地走去找格鲁吉亚的烈酒。虽然该地区的其他一些国家有更好的血库系统，但只有少数国家有资源对献血者进行乙肝和丙肝、艾滋病病*或任何其他危险病*的普遍筛查。考虑到这些病*在静脉注射吸*人群中发生的惊人暴发，以及当地付钱给提供血液或血浆的献血者的做法，这似乎是一枚非同寻常的地区性公共卫生定时炸弹。这种可能性在俄罗斯是最可怕的。这个幅员辽阔的国家横跨11个时区，肝炎正从默默无闻发展成为一种全面流行的疾病。在短期内治疗费用是最低的，因医院可以治疗这种需要营养支持和丙种球蛋白注射，以增强免疫功能的病*性肝炎病人。然而，十年之后，随着晚期肝硬化和肝癌病例的出现，俄罗斯和其他东方国家将面临艰难的经济选择。在美国，如果监督器官捐赠优先事项的地方委员会愿意将宝贵的器官移植给病*感染的受者，那肝炎晚期病人可以成为抗病*和癌症化疗或肝脏移植的优先候选人。但是这种手术非常昂贵，需要先进的医疗技术。一个6个月的丙型肝炎抗病*化疗疗程要花费20万美元，但在所有病例中完全有效的还不到20%。虽然俄罗斯的医疗体系在年之前已经发展到足以应付此类情况，但除了最富有的患者（自费）外，其他任何人都无法负担得起治疗费用。据卫生部称，年，俄罗斯官方的混合型肝炎发病率为每10万名成年人26.7例、每10万名儿童5.9例。这是年官方记录肝炎病例数据的2倍。但在俄罗斯医学科学院于年年底向鲍里斯·叶利钦总统提交的一份报告中，肝炎的死亡人数似乎更为严峻，并被描述为“不利”。报告指出，在年，有超过5.2万名俄罗斯人因病*性肝炎住院，主要是乙型和丙型，仅乙型肝炎的发病率就高达36/10万人。据说混合型肝炎的发病率还要高得多，但由于对丙型至庚型等其他肝炎进行的检测很少，因此无法给出可靠的数字估计。年苏联解体时，俄罗斯只有不到6%的肝炎病例是因静脉注射*品引起的。然而，到年，莫斯科所有肝炎住院患者中有21%是吸*者，圣彼得堡的这一比例为40%。肝炎病*感染的漏报是一个严重的问题，两个因素加剧了这一问题的发生：缺乏适当的实验室检测工具以进行诊断，以及患者在感染达到急性期之前未寻求医疗帮助。通常情况下，年轻的吸*者对自己的健康需求毫不知情，在他们开始治疗的时候，*疸已经变成了淡*色，并已发生了严重的肝硬化。由于大多数非甲型肝炎感染数周甚至数年无症状，因此报告的住院人数仅占实际病*感染的一小部分。在俄罗斯的任何地方，科学家都没有对吸*的成年人和青少年进行系统的筛查，以确定真实的感染率。公共卫生委员会副主席塔蒂亚娜·博伊科博士说，在西伯利亚南部的新西伯利亚，正式登记的乙型和丙型肝炎病例数猛增，年接近/10万例。医院传染病专家叶夫根尼·博沙洛夫博士对住院的纳科马尼进行病*检测时说，“这已经是无处不在，像是普通感冒了。自年以来，我们已经看到了5倍的增长。”医院—例如通过吸*的肝硬化患者—如果不采取适当的预防措施，它们可能以惊人的速度传播到普通人群。这就是为什么当博沙洛夫在医院被问及患肝炎的风险时，他喊道：“缺物资！缺物资！我们没有乳胶手套、注射器，什么都没有。”在医院，瓦西里·戈古连科博士同样对院内感染感到不安，特别是因为他说：“不到一滴的血液暴露量就可以使我们（医护人员）被感染。每毫升血液仅需10病*即可引起丙型肝炎感染。”高级护士莱拉·布林查克表示，医院外科的护士们公开的抱怨声不断，因为在乌克兰，医护人员罢工是非法的。他们希望*府支付乙肝疫苗的费用，这需要花费20格里夫纳，相当于一名护士每月工资的15%。由于害怕治疗*瘾患者，医院的工作人员的工作几乎瘫痪。康斯坦丁·塞维茨基说，“因为我们没有经济能力为员工购买手套。”医护人员也担心他们的病人，因为他们负担不起常规的肝炎血液检测。在肿瘤学和放射学研究所，格里高利·克林尤克博士会做任何必要的事情来保护正在接受他的癌症治疗的40名儿童—包括定期给白血病和淋巴瘤患者提供自己的几品脱不含肝炎病*的血液。这位敬业的年轻医生说，他不得不给自己和护士们放血，“因为不幸的是，近几个月来，机构没有找到资助来进行肝炎检测”，即使是艾滋病病*检测也只能在“血液捐赠者有症状”的情况下进行。在基辅的一家诊所里，从事电视维修工作的亚历山大在一座经过改造的17世纪乌克兰修道院中。这座修道院是乌医院。这位已经是3个孩子父亲的46岁“老人”把他的房间称为“笼子”，但他说他很感激工作人员的好意。其中一名护士—一位治疗艾滋病患者有两年以上经验的妇女—把亚历山大的袖子卷起来，抽了他的血液样本。虽然她没有戴防护性的乳胶手套，但她依然用食指按压，在取出针后注射。然后，她仍然赤手空拳，将血液注入试管中，再手动从中取出针头。当她的上司阿拉·伏克医生后来被问及此事时，她断然否认任何员工曾进行过与血液有关的没有适当预防措施的程序的事情。访客说这些事件是有目击者并被拍了照的，但她坚持否认。在苏联的各个地区，艾滋病病*的感染率都在急剧上升，但医疗机构似乎已经落伍了。虽然担心自己的安全，但很多人被发现还是照样不穿防护服，进行直接接触病人血液的手术。与此同时，一些人继续要求获得不必经病人同意就可进行艾滋病病*检测以降低个人风险的权利，并拒绝照顾那些被感染的人。这是一个美国护士、医生和牙医都非常熟悉的讨论，他们在十多年前都面对同样的问题并进行了辩论。在圣彼得堡，一个清爽的6月早晨。阿扎·拉赫马诺娃是该市的首席感染学家，医院的众多建筑间穿梭，赶往神经外科研究所。这位矮胖的女人气喘吁吁地回忆道，一个月前，“外科医生做了脑部手术之后才发现病人是来自加里宁格勒的艾滋病病*阳性吸*者。但外科医生手术时没有戴手套！他们声称大脑是一个精细的结构，手套会妨碍他们的工作。我告诉他们这是犯罪！”拉赫玛诺娃消失在神经外科大楼里，在那里她将传递一个令人遗憾的消息：在手术室里的6名外科医生和护士在第一轮检测中，发现了一些试验性的艾滋病病*阳性结果。这些检测将不得不重复进行，可能在未来几个月里会重复几次。拉赫马诺娃刚从艾滋病病房回来，她在那里给病人发了药，具有讽刺意味的是，即使在北美传染病的中心—纽约，治疗措施也不过如此。对于28岁的科斯塔，她建议在他的蛋白酶抑制剂联合治疗中加入合成代谢类固醇，以增强他的新陈代谢。“有道理。”她突然说。拉赫玛诺娃在隔壁房间里踱来踱去，旁边是一个留胡子的长发男人，他坐在床沿上，慢慢地尝试将食物舀进嘴里。“怎么样？”拉赫玛诺娃问道。帖木儿·诺维科夫抬起头，他的眼睛盯着距离医生所在位置只有几英寸的地方。当诺维科夫小心翼翼地把罗宋汤放在一边时，他微笑着说：“我可以吞下这些药片—这并不太难。”诺维科夫是一位艺术家，最近一次机会性的病*感染侵袭了他的大脑，导致了脑炎，并因此失去了视力。现在，他卖掉自己的画作，用来支付蛋白酶抑制剂的费用。蛋白酶抑制剂已经帮助他恢复了一部分体重和行走能力。当拉赫马诺娃和她的工作人员从一个房间走到另一个房间进行查房时，他们知道什么时候需要戴手套，什么时候不需要。但是，除了少数几家专门从事医院之外，无知仍然占据着主导地位。例如，在基辅的艾滋病诊所，38岁的邮递员维克多已经得艾滋病3年了。他不会接受齐多夫定治疗—这是乌克兰唯一的治疗方法。相反，他看的是一位颇受欢迎的基辅医生，“发明了一种仪器来测量我身体里的生物电流。她用一块锡给电流充电，我们称之为子弹。子弹可以对抗我的负生物电流。”维克多打开衬衫，露出一块贴在他胸前的子弹形状的锡。在敖德萨，堕胎是首选的节育方式，医院以外的地方实施手术来赚取额外的收入。著名产科医生伊戈尔·博伊琴科说：“在这种情况下，医生不知道病人是艾滋病病*阳性。她可能会和下一个堕胎的女人一起使用同一批工具和方法。”苏联艾滋病病*感染人数以惊人的速度上升，东欧国家*府发现自己处于独特的地位，采取公共卫生行动的时间不多了，只有这样才可能阻止医疗灾难的发生。尽管有着近20年来自世界各地与艾滋病斗争的鲜活的历史和经验，各国*府还是无法达成一致的行动方案，他们愿意采取一些措施，但缺乏资金支持，并且在以现代公共卫生方法解决医疗问题方面没有任何经验。在一些地方，例如波罗的海国家爱沙尼亚，自由和坦率的讨论被认为是遏止艾滋病病*浪潮的理想办法。但在苏联的许多其他地区，顶尖的艾滋病医生和*治家声称，只有回到对社会的极权控制，才能阻止这种病*。“在我看来，有必要重新引入社会主义制度，”瓦迪姆·波克罗夫斯基在他位于莫斯科的艾滋病病*研究和临床护理机构对一名来访者说，“这种社会主义的机制更容易为俄罗斯人所接受—所谓的民主在目前是不现实的。为社会工作的意识对年轻人来说是非常重要的。现在他们不理解，结果就是吸*成瘾、卖淫，等等。”尽管这听起来可能有些极端，但波克罗夫斯基反映了俄罗斯和乌克兰公共卫生精英中流行的一种情绪—他们中的大多数人在苏联时期进入了科学和医学领域的顶级圈子，当时只有加入共产*的人才能获得这样的地位。这些领导人审视了苏联解体后的国家，看到了无法无天—很容易被微生物钻空子的无*府状态。他们说，看到了一种需要用典型的苏联式手段来控制的混乱状态：秘密警察、少先队员和其他青年组织，大型监狱和严厉的惩罚。俄罗斯卫生部官员别拉耶夫指出，“国际社会迫使我们遵守人权概念”，国家被迫放弃了十年来控制艾滋病病*的方法。现在很难相信俄罗斯会遵循美国人权人士倡导的艾滋病防控措施。“在美国有超过50万的艾滋病病例，这对我们可不是一个好的示范！”别拉耶夫坚持道。到年年底，俄罗斯卫生部不得不承认两件事：几乎所有的新发艾滋病病*病例都发生在年轻的静脉吸*者身上，同时注射*品和安非他命的人数急剧增加。卫生部的奥尼申科说，自年1月以来确诊的所有新发艾滋病病*病例中，有90%是静脉吸*者。在年年初，俄罗斯有万静脉吸*者。在俄罗斯抽查的地方，年全国静脉吸*者中有20%至70%是艾滋病病*阳性，这表明，假设上述所有数字都相当准确，那么俄罗斯有20万到70万静脉吸*者携带艾滋病病*。考虑到俄罗斯的感染率在年之前一直是世界上最低的，这些数字如果准确的话，说明了这是大流行中最迅速演变的传染病之一，而且代价高昂。几乎所有这些人都是年轻的成年人，如果他们身体健康，就会成为21世纪早期俄罗斯经济发展的支柱。截至年年底，东欧和中亚有27万人感染了艾滋病。这当然是一个保守的猜测，可能是一个严重低估的数据。考虑到该地区静脉吸*者的明显感染率，很难想象艾滋病病*感染人数会如此一般。截至年12月底，7%的俄罗斯*人艾滋病病*检测呈阳性。这大约是10.5万名男性，比联合国艾滋病规划署估计的超了1/3。在21世纪初，年代中期在敖德萨和加里宁格勒出现的吸*行为和艾滋病病*传播模式在各地重复出现。结果，在莫斯科、圣彼得堡、伊尔库茨克、克拉斯诺亚尔斯克，以及散布在爱沙尼亚和立陶宛等波罗的海国家和西伯利亚的一些前哨站，由于共用麻醉针而点燃了艾滋病病*的野火。在这些热点地区的青少年和年轻人中成瘾率高达50%很常见，统计人员很难在年之前校准艾滋病病*的爆炸性传播。20世纪90年代末，该地区的艾滋病病*流行似乎走了十年前泰国悲惨模式的老路。年，在这个东南亚国家的所有人群中，艾滋病病*感染率都很低，只有不到3%的人被检测出感染。然而，在年年初，对曼谷静脉吸*者的调查出现了不祥的征兆，超过1/3的人检测呈阳性。11个月后，半数人被感染。到年年底，全国的静脉吸*者都被感染了，只有不到15%的人逃过了艾滋病病*的*手。在静脉注射*品流行之后仅仅几个月，妓女和男性嫖客身上的艾滋病病*数量激增。年中期，泰国全国只有不到4%的人检测结果呈阳性；12个月后，妓女的感染率为10%。6个月后，在旅游胜地清迈，高达70%的妓女被感染。到年年底，90%以上的底层妓女—那些每天为5个以上的顾客提供服务的妓女—在全国范围内被广泛感染。到年，艾滋病病*已彻底蔓延到普通人群，年的预期寿命预计将平均下降30岁，预计人口将出现萎缩，比没有艾滋病病*的情况下将减少万泰国人。所有这一切都发生在仅仅两年半的时间里。要使东欧的艾滋病病*流行遵循这一悲剧性的模式，整个区域的青少年人口中要么存在高度的滥交，要么存在大量的卖淫活动。虽然苏联解体在该地区的大多数国家可能并没有标志着真正民主的崛起，但它确实在年轻人中间带来了一种更自由的氛围。随之而来的是青少年和后青少年时期滥交的增加。由于没有现成的避孕套，或者男性不愿意使用这种保护措施，这种60年代式的自由恋爱氛围在面对90年代的艾滋病大流行时显得令人揪心。但在该地区的每个国家，性传播疾病的数据追踪都是错误的：性别不同步。在同年龄组中，女性的患病率远远高于男性。这是因为越来越多的女孩不再与男友发生性关系，而是与有钱的成年男性发生性关系；而且是有偿的性行为。以雅罗米尔·吉拉瑟克博士为例，他已经无计可施了。他竭尽全力阻止妓女、皮条客和他们的德国顾客占领他的捷克小镇，但根据苏联解体后捷克新宪法，任何禁止卖淫的企图都是对人权的非法侵犯。因此吉拉瑟克和他的波希米亚小村庄杜比的同胞被迫对乌克兰、斯洛伐克、俄罗斯、保加利亚、罗马尼亚和吉卜赛女孩熟视无睹，这些女孩半裸地站在E-55高速公路的玻璃小棚里，摇摆着一个闻所未闻的节奏，向过往的宝马、奥迪和梅赛德斯的驾驶员展示她们的“商品”。杜比距离德国边境只有12千米，离德累斯顿不远。20世纪90年代，E-55公路上到处都是妓院、脱衣舞夜总会、街头妓女，公园里到处都是丢弃的内衣，学校操场上到处都是用东德方言写的性传单。40多岁的吉拉瑟克并不是一个拘谨的人。他的办公室里到处都是裸体的美女，他眨了眨眼睛说，医生知道如何玩得开心。吉拉瑟克是一名中年男子，头发日渐稀疏，戴着金属丝镶边眼镜。他坐在一份巨大的挂历前说话，挂历上是6月小姐—一个赤裸的金发女郎，身上挂着纵横交错的弹壳，手里拿着AK-47步枪。他说，他反对这个新的但已经非常庞大的卖淫业，是出于一种医生的反对。吉拉瑟克解释说：“我们看到梅*、淋病，很快又是艾滋病。从年开始，这里的皮条客就开始用一辆车载着两三个女孩。后来他们就在高速公路附近买了房子……一年前的情况是，一个个女孩沿着高速公路排起了长队（有几千米长）。德国人开车经过，选择了某一个。他们在这些房子里、在森林里、车里、任何地方做爱。有时当地人也会参与，但公司是由外国人经营的。他们不为妓女提供医疗保健。他们遍布捷克共和国，遍布东欧，事实上，当一个妓女生病的时候，他们就会替换掉她。就是如此。”自从年捷克斯洛伐克的天鹅绒革命、年柏林墙的倒塌，以及年苏联的解体以来，这个广阔的地区从一个受严格控制的经营方式变成了数十亿美元的产业，跨国企业由复杂的有组织的犯罪集团控制，这些集团将成千上万的妇女从最贫穷的前社会主义国家运送到富裕的西欧和中东边境的富裕地区，其中有很多是女孩和男孩。这些行动的规模令人震惊。这是一种全球性的性传播疾病。自年以来，国际移民组织一直在努力追踪联合国在东欧的妇女走私活动。国际移民组织的马克·格拉米尼亚说，贩卖妇女的规模如此之大，而且迅速扩大，以至于该机构只能提供大致的估计。“这些（苏联）妇女是新的商品，”格拉米尼亚解释说，“这是一种新的奴役形式。我想说，这完全是在遵循我们在印度看到的模式。这些妇女得到了一份合同—一份伪造的合同—在西欧从事合法的工作。这个人贩子从她的银行账户中收取费用，或者从她未来的收入中扣除她的机票和住宿费用。当她到达目的地时，走私者没收了她的护照、回家的机票、身份证件，并告诉她必须做妓女，直到她赚回她的债务。当然，她从来没有达到目的。”格拉米尼亚说，到年，大约50万东欧和苏联地区的妇女以这种方式被偷运到西欧，被迫卖淫。此后，这一行动的规模不断扩大，每年有多达30万名妇女被贩卖到西欧，其中大部分来自俄罗斯和乌克兰。到年年初，“奴隶买卖”在西欧每年净赚至少亿美元，而在中东和亚洲每年净赚的数目更是不计其数。没有人知道有多少妇女从这个地区被走私到亚洲，或者是从西方进入中东。但是有可能的是，这些偷运行动的总规模几乎与西欧走私企业（合法的）的规模相当。在国际层面，格拉米尼亚指出，参与贩运妇女和女童的犯罪集团也是*品和武器走私的主要参与者。有些交易是由有几十年历史的黑手*处理的，但也有“新的俄罗斯黑帮”。他们正在进行财务投资。吉拉瑟克说：“一名黑手*男子告诉我们，女孩被买来当奴隶，她们挣的每一分钱都被剥削了，还要被殴打。身份证件被拿走了，没有保镖在旁，她们哪儿也去不了。”该地区的每一位波希米亚官员和医生都证实，95%以上的波希米亚妓女都不是捷克人，而是被有组织的犯罪分子以虚假的借口引诱到该地区的比如所谓的迪斯科舞厅工作。这些妇女来自乌克兰、俄罗斯、白俄罗斯、斯洛伐克、保加利亚和罗马尼亚，用最常用的词来描述她们的困境，就是“奴隶”。卖淫集团似乎不受监管，不受警方控制。例如，在小小的杜比，20多家妓院中有2家位于警察局的两侧。穿着热裤和高跟鞋的吉卜赛和俄罗斯妇女一天24小时在警察的眼皮底下招停汽车。妓女也在当地的学校和公园从事卖淫活动，这激怒了无助的父母。“自年以来，梅*增加了千倍。”医院的压力山大·莫洛克医生说。乌斯蒂也是波希米亚小镇，距离杜比约有20分钟车程。莫洛克是该市性传播疾病的临床专家。“68%的梅*患者是15到24岁的女性。我们经常在晚期妊娠妇女中发现梅*。它们在怀孕后期出现，这时什么都做不了。在年以前，我们从未患过梅*，但现在我们确实在这里看到了先天性梅*。在一个案例中，婴儿当场死亡。但正常情况下，孩子看起来很健康，但血清学检查呈阳性……通常这些孩子会失去跟进的机会而得不到治疗。另一种主要的性病—淋病，也在上升，但我们看到了一个悖论，淋病发病率似乎随着梅*的上升而下降，这是因为全科医生只治疗淋病而不报告病例。”莫洛克解释说。梅*更难诊断和治疗—它需要更广泛的抗生素治疗—所以患医院的帮助，最终成为登记病例。相比之下，淋病只需要注射一针青霉素就可以治愈。因此，有隐私意识的人们为他们的淋病寻求谨慎的治疗，可悲的是这种疾病没有得到应有的报道。更糟糕的是，广泛的自我药物治疗或医生滥用抗生素，导致了淋病球菌的突变株耐药。莫洛克说：“实际上，现在对青霉素的耐药性已经成为常态。”他指出，在年之前，波希米亚没有耐药性淋病。吉拉瑟克说，在杜比只有三名医生有执照，没有人会治疗妓女。因此，他得出结论，皮条客通过黑市供应商获得青霉素和其他抗生素。捷克*府年对性工作者进行的一项调查显示，30%的性工作者携带梅*或淋病。莫洛克说，自那以后，这一比例翻了一番，但皮条客禁止这些女性参与此类研究。莫洛克是一个胖胖的中年人，稀疏的黑发，脸上洋溢着温暖和真诚。他透露，年捷克共和国报告的所有女性梅*病例中，68%来自他的家乡乌斯蒂区。说到这里，莫洛克摇了摇头。莫洛克说：“在妓女中进行的调查显示，这些女性被皮条客强迫不能使用避孕套，因为这样她们会挣更多的钱。”在波希米亚采访妓女是不可能的，因为没有人会说话。甚至拍照都会招致抗议和威胁。吉拉瑟克说，年在E-55上拍照的一名德国摄影师遭到枪击，但没有受伤。妇科医生帕夫拉·维塔法斯科娃在布拉格的“无风险的快乐”组织工作。她说，布拉格的感染率不像波希米亚那么高，但也在稳步攀升。更糟糕的是，即使是她的组织也无法通过皮条客和黑手*来教育和检测妓女。维塔法斯科娃说：“女孩们经常挨打。皮条客不想让我们跟他们说话。有些人只有16岁。在主火车站附近有一个区域，那里有许多无家可归的妇女。他们经常从斯洛伐克来找工作，但是找不到工作。女孩们生病了，无家可归。他们在厕所做爱。有时只是为了一碗汤。我们发现一名斯洛伐克女子患有二期梅*。”该地区公共卫生研究所的首席流行病学家约瑟夫·特马尔博士在年发现证据表明，“放荡不羁的性病流行似乎已经远远超出了卖淫圈，并影响到所有性活跃的年轻人。我们看到寻求性病咨询和治疗的人数在增加，其中大多数是青少年和非常年轻的成年人。”“我们确实看到了吸*者和妓女之间的联系，”特马尔说，“对女孩来说，吸*和卖淫是一个严重的问题。一些女孩说她们只有在*品的刺激下才会卖淫。花德国马克，你可以从土耳其商人那里买到一个（奴隶）女孩，皮条客买下女孩，然后强迫她们永远做妓女。这些女孩吸*，她们没有证件。”捷克全国梅*患病率从年的50/10万人上升到年的/10万人。博胡玛·克里兹是国家流行病学和微生物学中心的负责人，该中心相当于捷克的疾控中心。年，捷克共和国的首例先天性梅*病例被写进了公共卫生记录。“糟糕！”克里兹喊道。俄罗斯的每一个城市都出现了规模可观的卖淫街或社区，那里有年轻妓女、女皮条客和男匪徒组成的复杂网络，为当地和出差的商业客户提供服务。在莫斯科红场前的一个冰冷的夜晚，漂亮的乌拉以她十几岁的魅力吸引了顾客。身穿黑色外套，黑色紧身漆皮裤子，高跟靴子和荧光粉马海毛紧身毛衣的乌拉看起来像是美国郊区的少年女王。她说她18岁，但是她撒谎能力很差，说的时候脸红了。她看起来不超过15岁。乌拉说，年夏天，她离开距莫斯科东北约千米的寒冷的锡克特夫卡，以改善自己的生活。现在她站在旅行者酒店前，向在她旁边的驾车男人们招揽生意。当他们找到乌拉严厉的35岁“妈咪”（她的皮条客）的那一刻起，就商讨了地方和价格，那是乌拉下一小时工作的细节。如果男人给的价格合适，乌拉可以拿走50%的提成，在酒店或莫斯科迪斯科舞厅做爱1小时，要价至美元。她的女皮条客坚持让女孩们用亲切的俄语称呼她为“妈咪”，她的收入则占了另一半。一个典型的莫斯科大夜总会每晚有10到20个女孩工作，有时候一个晚上能赚到超过0美元。但是，在这样一个沉闷的冬夜里，即使是“妈咪”都必须努力争取足够的顾客来支付她的开销：贿赂酒店，并向坐在暴躁的梅赛德斯车上的当地暴徒支付报酬，这些暴徒会帮忙把那些行为古怪的顾客或没钱付账的嫖客暴打一顿。几个街区之外，玛丽娜在俄罗斯杜马立法大楼前为她的6个姑娘拉皮条。这位蓝眼睛的褐发女郎已经做好了御寒的准备—毕竟，她并没有出卖自己的身体。玛丽娜说，她去年遇到了“一些财务问题”，所以在年冬天，24岁的她当起了“妈咪”。十几个皮条客在男人靠边停车的时候和玛丽娜抢生意。身着迷彩服的杜马保安人员只是看着，什么也没做。“杜马就在街对面。如果他们什么都做不了，我们又能做什么呢？自从年奥运会举办以来，情况就一直是这样。现在更加开放了。人们曾经害怕，但现在我们有了民主。”她的小伙伴—也叫萨沙—笑着说：“这就是你们的民主！”莫斯科的卖淫活动并不隐蔽。女孩们，她们的”妈咪“，还有那些保护她们的暴徒，在高速公路上，在火车站里，在国家神圣的红场和杜马前，在迪斯科舞厅和*场里，在酒店的酒吧里，日夜都可以看到。在莫斯科最高档的夜总会，高级妓女一晚的“娱乐”收费为1美元。另一端是莫斯科环城公路沿线的妇女，她们每晚只要50美元，甚至更低，这些女孩是非法移民，无家可归，她们为了能吃得起火车站2美元的街边餐不得不出卖自己的身体。白天，在莫斯科拥挤不堪的街道上，被遗弃或离家出走的孩子们在车流里乱窜，兜售妓女小册子和“热辣性爱”的传单。10岁的小女孩娜塔莎说她住在大街上，显然已经几天没洗澡了，她在普希金广场周围的汽车中跑来跑去，叫卖一本介绍莫斯科妓女的书。“给我5万卢布（约合8美元），”娜塔莎要求道，“它会告诉你地址、价格，等等。”一个像费金一样的教唆犯在人行道上偷偷摸摸地走着，对娜塔莎和其他几个显然无家可归的小女孩大喊大叫：“快点！多卖点！当心警察！”娜塔莎惊恐地看了那人一眼，说她怕警察，之后就从契诃夫地铁站的楼梯上冲下来。小娜塔莎显然不识字，但如果她能够认字的话，她就会知道这本是由爱德华·马克西莫夫斯基撰写《反妓院指南》。马克西莫夫斯基在令人沮丧的页面中详细介绍了莫斯科性工作者的恐怖生活，强调了是胁迫和恐惧把女性带入了卖淫行业并被迫继续这种生活，尽管这对妇女的健康和福祉造成了明显威胁。例如，马克西莫夫斯基写道：“年春天，莫斯科河冰融化时，发现了6具女性尸体。这是对所有女孩的警告：这就是试图逃离的命运。”交警经常坐在“妈咪”中间执法，他们指挥交通和开停车罚单，很少逮捕妓女，从不殴打来访者。年9月是莫斯科建城周年，市长将最明目张胆的红场卖淫活动区从市中心迁出。尽管这暂时减少了肉体交易对莫斯科的视觉冲击，但并未影响该行业对健康的影响。当然，妓女只流离失所了几个星期。据卫生部统计，年，俄罗斯登记在册的梅*病例总数为例。年登记的病例达到惊人的例，在8年内增加了68倍。根据年英俄联合分析报告显示，苏联追踪并强制登记已确诊梅*病例的所有性伴侣的系统实际上已经崩溃，其他医疗系统也一样。此外，在俄罗斯的许多地方，被称为“皮肤性病学服务处”的机构已经没有资金购买药物，现在向患者收取高达美元的28天梅*疗程费用。越来越多的梅*患者不想让自己的名字出现在名单上，同时又缺乏支付国家医生的资金，因此他们要么转入地下接受治疗，要么根本得不到治疗。即使在最好的条件下，梅*也很难在女性身上被诊断出来，因为感染隐藏在她们的生殖道深处，可能潜伏多年，传染给她的胎儿和性伴侣，然后在女性身上引起明显的难以治疗的症状。随着俄罗斯旧的梅*筛查系统的恶化，妇女健康和一般公共卫生的风险都在上升。但是，即使是正式报告的病例数量（严重被少报）也令人不寒而栗。年，全国18至19岁男性和女性的梅*患病率分别为/10万人和/10万人。（通过比较，该年龄段的美国男性/女性梅*综合感染率为13.7/10万人。）年全国梅*患病率为.9/10万人，是美国的37倍。莫斯科的人口规模与纽约相当，官方报告的梅*病例有2万例。当年美国人口为2.6亿，全国的梅*病例不到1.7万例。当人口统计学家研究梅*的数据时，最让他们感到困扰的是梅*病例的上升曲线是如何急剧上升的—几乎呈90°角。年全国发病率为81.7/10万人，到年为/10万人，年达到.9/10万人，年梅*发病率达到/10万人，俄罗斯的梅*发病率跻身世界前十。甚至在莫斯科以外的地区，发病率也在飙升。例如，伊尔库茨克的官方数据显示，在西伯利亚中型城市伊尔库茨克，从年到年，梅*报告病例上升了78%，每10万人中有人感染梅*。联合国艾滋病规划署的官员们在瑞士日内瓦的办公室里紧张地观察着这一情况，他们确信俄罗斯的官方数字将梅*的真实发病率低估了10%至20%。到年，联合国艾滋病规划署遗憾地报告说，每个俄罗斯人中就有一个人患有梅*，这种疾病的发病率是西欧的倍，自年以来，先天性梅*的发病率上升了30倍。他们在其他苏联国家，特别是乌克兰，也看到了同样令人不安的性病趋势。在乌克兰，性病流行是由于13至21岁年轻人的活跃的性活动造成的。尽管自年以来，30岁以上的乌克兰人梅*发病率稳步上升，但仍低于/10万人。然而，在青少年中，这个率就像坐着火箭飞向月球一样飙升，尤其是女孩。根据乌克兰卫生部的数据，14岁及以下的女孩每10万人中约有人感染梅*。自年以来，15至16岁的女孩感染梅*的比率在每10万人至例之间波动。这就意味着，在乌克兰，每56个甜美的女孩中就有1个不仅在性方面很活跃，而且在与足够多的男性伴侣的交往中感染了梅*。年，青少年男女的梅*和淋病合并发病率估计为4/10万人。但到目前为止，大多数青少年梅*患者仍是女性。“我总是让我的顾客使用避孕套。”一个穿着热裤、及膝长靴和毛皮短上衣的14岁女孩说。她笑着，向另一个在敖德萨爱乐音乐厅前工作的十几岁的妓女会心一笑。女孩们都声称使用避孕套，但事实是，她们只是向那些拒绝使用避孕套的顾客收取更高的费用。这名不愿透露姓名的穿着热裤的女孩，是一个有组织的队伍中的一员，这个队伍由50名妓女组成，她们在庄严的“爱乐乐团”前招揽顾客，“快速性交”收费50美元，整晚调情收费美元。根据为联合国艾滋病规划署和敖德萨州立大学制定性交易计划的心理学家瓦莱丽·基诺夫的说法，在敖德萨充满活力的性产业复杂的等级结构中，“爱乐乐团”的女孩属于中产阶级。在敖德萨寒冷的冬季，大约有名女孩做妓女。但到了夏天，这个海滨城市成了乌克兰的热门度假胜地，妓女的数量增加了1倍多。基诺夫发现了6个不同社会阶层的妓女。大多数是年龄在11至17岁之间的年轻女孩，每周放学后都要在街道上做2到3次他所谓的“混乱的妓女”。她们通常每周赚39到50美元，还使用避孕套。第二组的平均年龄为26岁，通过女性皮条客工作，往往有稳定的客户。基诺夫说，在他的3年研究（年—年）中，2/3的这些女性至少有一种性病。最滥交的群体被称为“安抚者”，他们往往聚集在工厂和大型工作场所周围，每周为20至40名客户提供服务。这个群体的平均年龄是19岁，几乎所有人都在某一年患上了性病。幸运的女孩可以按自己的方式行事：要么是混迹于高档的“爱乐”人群中，要么是顶级应召女郎，为在敖德萨的伦敦斯卡亚和其他所有精英酒店里经营业务的黑帮成员辛苦工作。但基诺夫说，“最脆弱的群体却也是最庞大的，占敖德萨性工作者的一半以上。她们在特定的街道上工作，平均年龄为18岁。她们最有可能被打，被强奸，被虐待。她们买不起安全套（每个只要25美分左右），当你和她们谈论‘安全性行为’时，她们认为安全意味着避免挨打。她们完全不知道你在跟她们说性病和艾滋病。”这些人中有一半注射了当地的鸦片制剂，近年来这些妓女的平均年龄一直在下降。“去年夏天我看到这群体中有9到10岁的少年在工作，”基诺夫说，“一些七八岁儿童甚至为了大约2美元在学校的角落与成年男性速战速决。”这一地区的性传播疾病暴发令人震惊，个国家的*府和联合国机构都没有制定公共卫生战略来解决这一问题。年，莫斯科医学院的流行病学家尼古拉·布里科说：“莫斯科的形势严峻。在过去的7年里，俄罗斯联邦的梅*发病率增加了50倍。儿童和青少年梅*病例增加了40倍，先天性梅*病例增加了30倍，这引起了特别的焦虑。”年，在16至20岁的女孩中，梅*的最高发病率在某些情况下是美国发病率的倍。白俄罗斯卫生部的巴拉巴诺夫说：“不幸的是，我们的*府没有足够的财*、技术或人力资源来独自抗击性病流行。所以我们认为国际社会的援助至关重要。”20世纪90年代末，在联合国艾滋病规划署的日内瓦总部，公共卫生专家们正忙着制定策略，防止由妓女引发的流行性病和静脉吸*者中迅速蔓延的艾滋病病*或肝炎危机不可避免地结合在一起。梅*的发病率高得惊人，主要集中在14至20岁的女孩身上，而艾滋病病*或肝炎的发病率在同年龄段的男孩和女孩中也在飙升，一场艾滋病灾难似乎是不可避免的。德国科学家卡尔·德尼在他小小的联合国艾滋病规划署办公室，尝试协调横跨12个时区的预防工作。德尼睡眼惺忪、身体抽搐，很明显是睡眠不足，他声音里的急切表明他真的很焦虑。“他们（苏联国家）对开展工作、行动和咨询一无所知。他们只会说‘信息！信息！’当我说，信息并不足以改变行为时，他们说‘好吧，那还有什么？’可以想象，他们根本没办法开展任何工作。”他们为什么会这样？在防疫站的鼎盛时期，“开展工作”包括强行召集公众并使所有人接受并认为这是值得干预的。戒*学家只接受了囚禁患者的培训，培训了性病学家如何最大限度地培养羞耻感，以限制疾病的传播。同伴教育、说服和不带评判的行为干预等公共卫生干预技能在该地区无迹可寻。“他们让我去找那里的人，但就是找不到，”德尼大声说，“那里有几百万妓女，也没有一个可以接近妓女的项目。”在非洲从事这类工作多年后，德尼对东欧的困境感到震惊：他在非洲国家开展防止*品和性病危机项目时，都没有遇到过如此严重的公共卫生技能限制和社会障碍。“我认为我们在这里有一个机会之窗，我仍然希望我们能够防止流行病的发生。这是非常新颖的，”德尼说。然后他垂下肩膀，总结道，“但我担心不会真能成功。”几个月后，德尼对形势感到心烦意乱，离开了联合国艾滋病规划署，成立了一个私人组织，专门培训俄罗斯人和其他苏联人的公共卫生技能。巴西研究员路易斯·洛雷斯在戴尼的大厅里设有一个办公室，尽管他在拉丁美洲预防艾滋病方面遇到了严峻的挫折，但他和德尼一样，也认为苏联国家是令人沮丧的挑战。“首先，”洛雷斯指着散布在他那堆满数据的办公桌上的图表说，“看看经济学。例如乌克兰。年，乌克兰的‘人类发展指数’得分为60。”这是联合国开发计划署编制的一项指标，得分越高，表明在社会和经济发展以及基础设施建设的各个方面，进步越大。“一年后，也就是年，这个数字降到了19，在年降到了17。”洛雷斯继续说，现在再加上25万静脉吸*者和数百万少年妓女，很明显，到1年乌克兰将有2万名艾滋病患者。联合国艾滋病规划署主任，比利时的彼得·皮奥特，是个医生，自20世纪80年代初艾滋病病*首次出现以来就一直在与之斗争。他目睹了流行病在一个又一个国家的演变。他从经验中知道，只有一件事可以避免苏联地区的灾难—“*治领导”。皮奥特总结说：“从根本上说，世界各地的问题都在于公共卫生领导。没有领导和*治承诺，‘预防艾滋病’是不可能的。”因此，在年末，皮奥特前往该地区，会见了叶利钦和其他苏联国家的领导人。他参加了达沃斯经济峰会和年的八国集团会议。他恳求世界上最有权势的*治领袖们，请他们在前铁幕国家的土地上画一条线，说：“不再有艾滋病病*。”在八国集团会议上，叶利钦、跨国公司领导人、世界银行以及所有新独立国家的领导人都点头同意，发布了大胆的决议，并书面支持皮奥特在联合国艾滋病规划署的工作。但具体来说，他们什么也没做。八俄罗斯的特点是大多数人都接受这样一个事实，保障工资少得可怜，保障药品糟糕透顶。那些不习惯在自由条件下生活的人，都在怀念他们失去的东西。—安德烈·辛亚夫斯基20世纪90年代突然面临那些传染病灾难，医生们不能再像十年前那样自以为是了。在苏联时期，医疗护理被外包给独特的专业中心；酗酒者和吸*者被送到戒*所；结核病患者到疗养院；传染病病人则到那些位于农村地区的传染病诊所就诊，以保证那里病人的病菌不会引起城市传染病。甚至普通的感冒和轻微的流感病例都被隔离在隔离设施内，工人们不必在生病的时候辛苦地工作，但在痊愈之前都要与家人相隔两地。这样一来，苏联公共卫生规划人员就相信风险被隔离了，因而传播风险有限—整个社会不需要害怕梅*、结核病或白喉，因为所有的携带者都被例行地聚集起来、安置在隔离设施中。这是一个与苏联*治控制有很多共同点的系统。持有异端思想的人同样被聚集起来，关进集中营，以免他们的颠覆性思想污染大众。在近70年的时间里，它一直是起作用的。但到了20世纪80年代，早在苏联解体之前，医院就面临着医生们知之甚少的新威胁：有抗生素耐药性的细菌、无法治疗的耐多药的结核病、乙型肝炎和丙型肝炎。年之后，这一趋势加速，增加了许多曾经受到控制的古老传染病和人类新的灾难—艾滋病。这医院的隔离系统：传染病并不会顺从医生的要求只在指定的设施中出现。而且病人越来越不愿服从于隔离系统，他们更愿意待在家里有亲人陪着，而不是在医学隔离集中营熬上几个月，甚至几年时间—尤其是设施的资金有所减少，住院治疗经常性要面对无聊、冰冷的房间，每天无所事事，也基本没什么吃的。因此，20世纪90年代表明，该地区需要一种公共卫生休克疗法，在这种疗法中，防疫站要么消失，要么转变为一种极为有益的流行病服务和监测服务。其中，隔离病人和疾病的概念被抛弃，取而代之的是所有卫生保健设施中严格的、全面的感染控制标准，其中假定每个病人都可能是一个微生物携带者，因此预防措施需要标准化和普及化。例如，在年，当某地区正遭受无明显症状也可能被具有传染性微生物引起的严重流行病侵袭的时候，所有急诊室的医生都能够在不戴防护手套、长袍、护目镜或眼镜的情况下自信地治疗任何病人。新时代还表明，迫切需要减少患者住院的时间，以降低成本和风险。如果病人在医疗设施中待的时间短一些，他们最终会活得更久，因为他们在那里会接触到其他病人携带的细菌和病*。社区公共卫生的形象需要马上改变，从苏联的家长式作风变为一个新模式，承认个人有权利拒绝接种疫苗，会筹资用于修复供水系统，会坚持适当使用抗生素，会提供静脉吸*者康复服务，会通过宣传避孕套提升安全性行为，会提供其他保护社会的预防干预措施。个人拥有的拒绝权利再也不能被国家力量所压倒，只有借助说服、同伴教育、健康营销和常识的力量才行。但改造整个庞大的基础设施并非易事。虽然苏联已经不复存在，但它的公共卫生机构和官员们仍然存在。该系统在年大部分还是按照年最初设计的模式执行，其工作原理是这样的：医学生和未来的流行病学家从18岁开始在不同的机构接受培训，很少相互交流。一旦这些流行病学家出师，他们就会加入防疫站，在那里，他们被训练得“医院，带来悲伤”，在俄罗斯训练过，就职于华盛顿特区的美国国际卫生联盟的埃琳娜·布尔甘斯卡娅说：“因此，医生们学会了把流行病学家视为威胁。”“对感染的监测根本不是基于实验室，”布尔甘斯卡娅说，“它是被动的。他们（防疫站）会等待医生报告（在医院获得的）医院病例。但在旧制度下，如果医生与感染有任何关系，他们就会受到惩罚。所以，作为一名医生，一般只有疯了才会报告病例。”在约瑟夫?斯大林的统治下，苏联的每一个系统都必须由共产*控制的平行机构进行监控。对于医疗系统来说，这个机构就是防疫站。医院管理人员，能否生存完全取决于能否向防疫站提供乐观的报告，而不是在你的心脏手术后病房暴发耐抗生素葡萄球菌感染后上报消息。更糟糕的是，防疫站的整个处置流程是基于错误的生物学理论进行的。它的“感染”概念是一种环境概念，与古希腊的“瘴气”（意思是“糟糕的空气”）并没有太大的不同。细菌在空气中四处传播，肮脏的环境导致疾病的发生。医院被要求花费大量人力去刮墙上、天花板和地板上的任何薄膜或污物来采样。医院微生物实验室投入了70%到90%的资源来仔细检查这些样本的细菌污染。如果发现有污染物，防疫站就会冲进来，有人可能会因此下台。医院里传播，就会引发一场疯狂的混乱，防疫站就会四处搜寻导致细菌传播的肮脏墙壁或地板。如果患者对一线治疗没有反应，那么治疗通常遵循一个经验过程：A计划没起作用，转到B计划。很少有病人的样本被送到实验室，并被要求找出A计划失败的原因。“事实上，（在苏联）没有人是诊断、管理和预防院内感染的临床专家。”医院的传染病专家埃德·奥鲁克在20世纪90年代穿梭于俄罗斯和其他苏联国家之间，试图传播西式感染控制的福音。“我们在这里谈论抗生素的滥用，但我们这里，通常是使用强效药物来治疗简单的感染，”奥鲁克说，他也在哈佛医学院任教，“而在那里，他们只是简单地把一个加到另一个上面，没有任何特别的理由……当病人病情恶化时，他们只需要在治疗方案中加入另一种药物。”奥鲁克的主要信息是，如果按照苏联*权时期所教导的方式，每个人都停止使用抗生素，医院卫生条件，那么更多的病人将会从简单的细菌疾病中存活下来，医院内患此类疾病的人将会更少，这既可以拯救生命也能省下金钱。没有办法量化俄罗斯或任医院感染和抗生素耐药性的程度。第一是院内感染无法量化，因为斯大林时代的感染控制体系太严苛，以至于医生很少报告病例。第二是耐药性无法量化，因为很少有临床实验室有足够的供应或技术来进行药物敏感性检测。然而，很明显，耐药微生物的传播正以惊人的速度进行着，而伊拉克里的悲剧故事—被链球菌感染的格鲁吉亚青少年—每天都在变得越来越普遍。在莫斯科的俄罗斯卫生部中央微生物实验室，尼娜·塞米娜和维克多·马雷耶夫博士对来自俄罗斯各地病人的细菌样本进行了筛选。他们的方法能够确定存在哪些种类的突变微生物，但不能确定它们导致人类疾病的频率。尽管存在缺陷，但他们已经发现了令人不安的证据，表明抗生素耐药性正在迅速扩大。自年以来，莫斯科的科学家们发现了新的耐药菌株，包括葡萄球菌、克雷伯氏菌、肺炎球菌、伤寒沙门氏菌（伤寒的起因）、志贺氏菌（痢疾）和霍乱。到年，送到他们实验室的所有葡萄球菌样本中，超过10%是耐甲氧西林的，3%的肺炎球菌是耐青霉素的。马雷耶夫说：“现在这正成为一场真正的危机。”在乌克兰，情况也差不多。基辅的格罗马舍夫斯基流行病学和传染病研究所的安纳托利·夏皮罗说。“我们的医生，也许这是他们教育的一个缺陷，但他们的第一个想法不是去实验室。他们只是开处方，看看会发生什么……现在乌克兰充斥着新的西方抗生素；医生们不了解—头孢菌素之类的东西。”夏皮罗说，在乌克兰各地，链球菌和假单胞菌产生了广泛的多药耐药性。氨苄西林（氨苄西林）不再对肠球菌有效。每增加一层抗生素耐药性，细菌的治疗就会变得更困难，也更昂贵。随着医生们将他们的武器从简单的青霉素升级到强大的广谱抗生素，这有点像从一个专家狙击手开始，最终使用全面的空中战略轰炸行动。附带的损害，以被破坏的胃、肠、肝、肾和其他器官的形式增加，往往与其他药物一样必须由医生管理。在乌克兰这样的国家，医生对这种抗生素附带的伤害并不熟悉，也不知道如何治疗。年以后，尽管各种各样的替代抗生素随处可见，但病人还是不得不花钱买抗生素，而且人们几乎没有人拥有现金。结果，许多细菌感染无法治愈。医院的微生物学家维拉·伊莉娜从年开始跟踪西伯利亚的抗生素耐药性。当时，该地区的儿童突然出现了许多无法治疗的感染，她说，“这是一个真正的问题。我们乞求人道主义援助。”美国默克、夏普和多美制药公司为细菌敏感性测定提供了实验室耗材，伊莉娜发现，医院（实际上是整个西伯利亚）的葡萄球菌都对甲氧西林（一种重要的抗生素）耐药。她还发现有证据表明，链球菌不仅对第三代头孢菌素（罗维纳在格鲁吉亚为可怜的伊拉克人求的药）具有抵抗力，而且还对更昂贵的新型第四代头孢菌素具有抵抗力，这些药在年前西伯利亚也没有。那时，她开始在医院四处搜寻，试图找到这些新的致命微生物的来源。她寻找了受感染患者之间的联系，并注意到那些具有耐药菌株的患者往往在烧伤病房的机械呼吸器上花费了很长时间，他们也许是新生儿重症监护室的婴儿。但在年春天，她的调查陷入了停滞，因为她没钱买培养基来完成她的研究。米哈伊尔·严博士说，这是一个完美的案例，它说明了苏联地区的医学界在20世纪90年代遭受的苦难，因为他们在过去的7个世纪中一直与科学界隔绝。毕竟，众所周知，烧伤科、新生儿ICU医院感染的主要来源。但这并不是因为那里在“生长”某种微生物，而是因为这三个地点的患者和设备都需要与医生、护士、勤杂工和家属们无手套接触。布里亚特共和国乌兰乌德的流行病学家米哈伊尔·严解释说：“我们与国际经验的联系非常有限。世界卫生组织的公报、医学期刊、科学书籍，我们从来没有见过。我们不知道其他地方是怎么运作的。根本无从得知。”信息差距有多严重？以洗手为例。从世界上大多数地方的医院，医生和护士都明白，在接触任何患者或会与患者接触的设备之前，必须用消*肥皂彻底擦洗手和前臂。理想情况下，医疗人员最好每天戴上一次性乳胶手套来代替数百次擦洗，为每位患者或每个过程戴上不同的手套。戴手套和擦洗的原因是，人的手是人与人之间细菌传播的主要媒介。缺乏手部清洁意识就很容易发生传播，例如，琼斯太太胳膊上的葡萄球菌会顺便到了史密斯小姐的嘴里—布朗检查了琼斯的伤口后没洗手，然后把温度计放在史密斯的舌头下面。这似乎非常显而易见。然而，对于在旧*权下接受培训的医生和护士来说，这是一种革命性的思想。医院前执行主任霍华德·科恩说，“我无法告诉你我对他们缺乏感染控制感到多么惊讶。”他指的是敖德萨、医院。“在手术室里他们反复使用肥皂，反复使用毛巾。外科医生从一个病人到另一个病人间穿梭也不洗……他们认为空气中细菌孢子的感染是关键，但他们真的不知道脏手才是关键。”在俄罗斯和乌克兰的一些手术室里，设备看起来像是从天花板上垂下来的倒置的雨伞。里面是紫外线灯。医生解释说，这种装置的设计目的是消灭“飞行”的细菌孢子，然后这些孢子“坠落”到保护伞中，让病人免于任何感染的风险。“3年前我第一次去那里的时候，我的第一印象是—天哪！为了太空卫星和*队，他们牺牲了所有的人。70年来，他们牺牲了公共健康。”医院感染控制负责人里贾纳·纳波利塔诺说。例如，资金紧张的圣彼得堡第17医院已经停止购买纸巾和橡胶手套。员工们没有意识到洗手的重要性，要么不洗，即使洗手（尤其是在上完厕所之后），他们每天也要和几十位同事共用擦手手巾。在伊尔库茨克的西伯利亚地区，医院的感染控制工作都因“物资短缺，物资短缺，越来越严重的物资短缺”而受阻。公共卫生委员会副主席塔季扬娜·博伊科说，由于缺乏乳胶手套、纸巾、消*剂肥皂以及导尿管等一次性设备，新生儿败血症的发病率自年以来增加了30%，其中大多数病例都死亡了。在格鲁吉亚境内的奥塞梯，正在进行疝切除手术。手术室的一些工作人员没有戴口罩或手套，包括那位副手术护士。手术进行到一半时，她收集了一些血淋淋的器械，把它们放到一个装满水的洗澡盆里，这些水已经在那里放了好几小时了，没有盖盖子。她把器械浸在水里，迅速地摇了摇，然后把手术器械放回外科医生的桌子上。几秒钟之内，护士冲洗过的止血器械就进入了病人的肚子里，在外科医生做疝气手术的时候，靠这些器械在一旁托住组织器官。纳波利塔诺说，她在该医院，都没有我们认为可以接受的防止血源性感染的措施。他们在重复使用针头，手套很少。俄罗斯卫生部负责所有传染病问题的根纳季·奥尼申科对这个问题不以为然。他说，医院将稀缺的资源从购买乳胶手套转移到医生的工资和昂贵的高科技设备上。但俄罗斯拥有一切：“试剂、试剂盒、手套，足够我们的病人使用，我们不进口任何东西。原则上，我们是自给自足的”。此外，奥尼申科坚持认为，抗生素耐药性在俄罗斯是一个微不足道的问题，他指出，“这里有更重要的问题需要考虑。”然而与此相反，医院和耐药性问题非常严重，但由于苏联防疫站体系的本质，这些问题基本上没有被发现。除了耐药细菌，巨大的、陈旧的医疗设施正在传播乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病病*和其他血源性疾病。尽管与非洲的情况进行比较总是会引起苏联地区卫生服务提供者的愤怒，但人们难免会想到基奎特的埃博拉病*暴发以及其他传染病，这些流行病是由于注射医院感染控制不力而在非洲大陆暴发的。然而，有一点不同：大多数受过训练的非洲医生都知道像样的感染控制需要什么，但他们因贫困和缺乏必要的医疗条件而力不从心。然而，在俄罗斯、土库曼斯坦、摩尔多瓦和该地区的其他地方，即使在供应充足的地方，感染也没有得到适当的控制，感染控制标准也没有得到维持。年之后，医院和医生仍然固守旧的防疫站思想，但少数人开始远离它。20世纪90年代，医院的纳波利塔诺曾在乌医院待过很长时间，向那医院感染控制标准。来自乌克兰医疗机构的工作人员在科尼岛进行了轮转，在那里他们感觉就像在家里一样，因为45%的病人会说俄语。在美国国际卫生联盟的赞助下，经过4年的这样的交流，敖德萨的首席医生瓦西里·戈古连科自豪地说，他使患者平均住院时间从15天缩短到11天，死亡率下降了29%。美国国际卫生联医院的经验能成为一个风向标，指引整个地区改革。但是奥鲁克说，“变化不像野花一样突然出现，（因为）感染控制的整个概念是如此具有惩罚性……这里的制度仍然是找到替罪羊并惩罚他们。重点总是抓住坏人，把他扔进监狱……所以感染控制是一堆规则，不是一个思考的过程。”布尔甘斯卡娅说，这一切都可以归结为对生物学的思考。例如，在俄罗斯，医生开出的抗生素组合处方毫无意义，因为它们针对的都是细菌的同一方面，而不是针对微生物的两三个不同的易损点。但她坚持认为，他们实际上并不了解抗生素是如何起作用的，所以这些珍贵的药物几乎被普遍滥用。“我们计算过，如果他们改变这种做法，可以节省数百万美元，”布尔甘斯卡娅说，“同样，医院管理部门意识到感染控制可以提高护理质量并节省资金，那么他们或许会做出改变。他们需要的是改变做事的思考方式，以及思考该如何去做。”苏联国家不需要把布尔甘斯卡娅的批评看作是对西方的背叛。他们只需稍微向西看看捷克人，就能清楚地理解这一原则。捷克共和国在感染控制方面做得很好，甚至比美国和几乎所有西欧国家都做得好。捷克共和国在苏联时期，国家的致病性致病菌中对抗生素的耐药率最低，并且在全球排名第一，几乎没有其他国家可以与之抗衡。在美国和苏联，由于广泛的耐药性而导致许多无用的抗生素在布拉格和捷克共和国的其他地区（如20年前）在年仍然有效。医院从未出现过最令人担忧的抗生素耐药性形式，例如对万古霉素的肠球菌耐药性。“就抵抗力量而言，我们可以说是一个岛屿，”安娜·吉德利德科夫博士说，“斯洛伐克和匈牙利，我们所有的邻国情况要差得多。而我们处于非常良好的状态。”尽管捷克的许多卫生*策与苏联时期的法律一样，都是防疫站式的，但该国的微生物学家和医生却努力追求更科学的方法，并尽其所能追随西欧的趋势。年，捷克的微生物学家们被弥漫在捷克生活中的抵抗精神所感染，他们打破了苏联的*策，建立了自己的体系。他们不知道西方在控制新的细菌感染方面做了什么，但他们意识到苏联模式是一场灾难。由于与西方隔绝，捷克人发明了他们自己独特的制度。根据法律，所有抗生素的使用都必须经过控制微生物实验室的检测，比如在布拉格的耶德利科娃实验室。医生不能随意开这些药，因为这会导致耐药性细菌的出现。相反，他们必须将痰、血液或受感染的组织样本提交实验室进行分析，在那里可以确定感染的确切性质。例如，如果实验室诊断出链球菌，医生会被告知：“好吧，这是链球菌。这是我们建议你使用的3种抗生素的清单。”“建议”实际上是一项命令，布拉格的中央实验室根据观察到的细菌突变和耐药性趋势定期修改药物使用指南，该*策在该国各地通常有所不同，反映了当地细菌生态学的差异。医院也被告知他们可以使用哪些消*剂、哪些设备需要消*。这也反映了微生物实验室的持续警惕性，寻找对氯漂白剂和其他防腐剂的微生物对抗性的趋势。“我们引入了无菌控制的专门实验室，”吉德利德科夫说，“它是独一无二的。它将检测环境以及高压灭菌器和消*机的无菌性。”具有讽刺意味的是，在年成功推翻捷克独裁统治的天鹅绒革命之后，整个体系几乎崩溃了。“一些医生认为抗生素使用*策是不民主的，”吉德利德科夫说。“这些人想要废除（微生物学）中心。但幸运的是，常识占了上风。甚至抗生素中心的反对者也开始明白细菌不承认民主。”不久，吉德利德科夫和她的同事们面临着一个新的挑战—自由市场药物。捷克*府正在逐步摆脱国有化的医疗体制，转向类似于美国的混合医疗体制。这意味着私人诊所、管理式医疗、健康维护组织和个人健康保险都在迅速取代这个世纪五十年来苏联模式的社会化医疗。对微生物学家来说，这是失控的信号。在布拉格久负盛名的拥有0医院，吉德利德科夫仍然能够指挥抗生素和感染控制工作，但她对私人医生开处方的广泛影响力正在迅速消失。据捷克卫生部副部长米罗斯拉夫·塞巴克博士所说，出于保护病人性隐私，以及对妓女和嫖客进行非法治疗可以赚到大笔钱，捷克医生冒着失去行医执照的危险，未经微生物实验室的检测和批准就开处方。在俄罗斯，现代科学的教训尚未渗透到大多数医疗和公共卫生设施中，当然，克里姆林宫除外。这就是为什么你永远无法说服来自得克萨斯的皮珀斯相信俄罗斯的医疗系统处于混乱状态。“地狱，不！”得克萨斯人皮珀斯在博蒙特用他的鼻音宣布，这位60岁的美国大使馆电气工程师说，他在年5月9日的主要症状是“死亡”！“我想我只有几小时了。”他回忆道。憩室炎和腹部穿孔使人们痛苦地弯下腰。但皮珀斯很幸运，作为一名美国大使馆雇员，他有资格进入全俄罗斯最先进的设施—医院，也被称医院。毫无疑问，医院里，人们会有宾至如归的感觉—皮珀斯实际上就是这种感觉。皮珀斯从手术中恢复过来看到，豪华地板经过全面翻修，铺满了美国地毯，墙上贴着美国合成纤维的壁纸，漂亮的美国沙发供病人一边休息一边看电视，美国护士玛丽安·赫斯和工作人员的照料，给病人提供了一种宾至如归的感觉，还有美国杂志可供阅读。这一切太过微妙，在前厅，美国星条旗就站在俄罗斯三色旗旁边。墙上的一块匾上写着：“在美国国际开发署和美国国际卫生联盟的支持下，伊利诺伊州芝加哥市第一卫生联盟的下列卫生保健成员为该单位提供了培训。”俄罗斯总统鲍里斯·叶利钦就是在这里接受心脏治疗和检查的。这里70%的病人是国家杜马的代表、参议员或叶利钦内阁成员和高级职员，其余30%的患者要么是像皮珀斯这样的西方大使馆工作人员，要么是来自俄罗斯新近私有化的大公司和银行的富有高管，心脏病科主任玛丽娜·乌格留莫娃说。乌格留莫娃说：“一部分富人可以在这里接受治疗。出于严格的安保要求，我们不希望强盗和杀手在这里接受治疗。”换句话说，如果你有足够的钱，你就可以在美国国旗飘扬的地方受到优待—除非你的钱是明目张胆的不义之财。医院一向提供优质医疗服务。但是要进入这个设施从来都不容易：莫斯科市中心的精英大院，有着精心修剪的庭院和宽敞的建筑，周围环绕着一圈围墙；入口处有武装警卫、摄像机和封闭的车道严密监视。为客户安全考虑，这是意料之中的。20世纪70年代，勃列日涅夫在这里接受了中风治疗，并于年死于心脏病。他的继任者尤里·安德罗波夫两年后因肾衰竭在医院去世；他的继任者康斯坦丁·契尔年科第二年在这里接受了心脏衰竭、肝炎和其他多种健康问题的治疗，于年去世。但到了20世纪80年代，医院已经变成了一个高度安全、花哨的老年护理中心，为苏联中央委员会和*治局的老年人提供服务。乌格留莫娃说，它停止了前进，因为对俄罗斯70多岁的老年*治家的治疗太容易预测了。年，全世界得知鲍里斯·叶利钦总统患有危及生命的心脏病。在叶利钦迫切需要的心脏四重搭桥手术中，医院达到西方的标准。但不可想象的是，俄罗斯联邦的总统会因为寻求海外治疗而让该国伤痕累累，让引以为豪的医疗体系蒙羞。因此，美国*府不仅匆匆翻修了医院的外观和设备，医院员工的结构和技能。其结果是，该设施比俄罗斯普遍可用的设施高出许多，仿佛来自另一个星球。在神圣的克里姆林宫围墙外，医院和诊所让人从惊喜到震惊。大多数公司的职员都是极少得到报酬（如果曾经有过的话）的人，各种供应都很缺乏，各种设备早已年久失修或被废弃，许多卫生设施一开始就建得很差。因此，10多年来，医院管理人员看到的都是修补的痕迹、油漆剥落的墙壁、开裂的地板、塌陷的天花板和破碎的窗户。值得注意的是，很少有人考虑到病人的活动能力。莫斯科的中央计划者规定，医院拥有一种尺寸的电梯，但却有另一种长度不兼容的轮床。医院，病人必须由亲属带着上下楼梯，才能到达X光机或其他诊断和治疗设备。事实上，医院是轮椅可以通行的。床几乎都是最简单的、不可调整的。对于某些手术—特别是堕胎和分娩—麻醉和止痛药的使用最少，如果有的话。一般来说，疼痛管理并不是重点。这种情况在年之后变得更糟，因为电梯坏了，这迫使生病的人爬楼梯才医院的病床。食物供应不足，医院坦率地说，家属需要向生病的亲人提供口粮，就像他们在印度或扎伊尔那样。旧的苏联医疗系统规模庞大，但完全缺乏效率或成本效益管理。就像年后整个地区关闭的高污染、低效率的工业一样，苏联的医疗模式根本无法适应新的现实。例如，在俄罗斯，有家医院、家诊所、家门诊中心和医院。年，俄罗斯人口为1.47亿，医院床位近万张，病人与床位的比例为1∶。年俄罗斯的平均住院时间为17天。一种按服务付费的医疗形式已经出现，病人的支付能力（或物物交换）决定了他们医疗的范围和质量。对某些人来说，这是一直存在的。在苏联时期，尤其是勃列日涅夫时期，病人被期望为他们的外科医生提供私下的现金或服务，比如免费的汽车维修或鱼子酱和伏特加酒。但是，年之后，情况急转直下，市场一片混乱，从心脏手术到更换床单，医生和护士们要求任意设定各种费用。尤里·科马罗夫指出，到20世纪90年代末，高加索地区（格鲁吉亚、亚美尼亚、阿塞拜疆）的所有医疗保健服务几乎全部由患者直接支付，每一项服务都预付现金。科马罗夫说：“我们仍然生活在无法无天的国家，仍处于泥瓦匠的阶段，建设一个我们不知道是什么的卫生保健系统。”例如，年俄罗斯国家卫生保健支出的80%医院，医院主要利用这些钱来维持其效率低下、人数过多的员工。“我们需要改变这种情况。”科马罗夫坚持说。在土库曼斯坦，20世纪90年代见证了卫生保健的彻底变革，卫生部的安娜格莉·盖波夫等改革者成功地推动改革，彻底取消了苏联时代的特权。从年到年，住院病人的平均住院率降低了4%，盖波夫说。全国工资单上的医生人数在慢慢减少，首先是医学院的录取变得更加困难，新医生的执照也越来越少，然后是消除重复的医疗部门。住院床位减少了1/3。国家资助的医疗医院的长期的疾病治疗转向公共卫生。结果呢？从年到年，土库曼斯坦的孕产妇死亡率降低了10%，麻疹发病率降低了1/3，炭疽热发病率降低了60%，到年消灭了所有小儿麻痹症病例。“我们非常有信心，我们走在正确的道路上。”盖波夫笑着说。但对于人口万的小国土库曼斯坦来说，这是一条相对容易的道路。在地理或人口障碍更大的国家，医疗改革的挑战更大。例如，哈萨克斯坦的人口分布非常分散，平均人口密度仅为每平方千米1.5人。塞米巴拉金斯克市社会事务主任巴克海特·图梅诺娃说。在不断加剧的经济混乱中，许多农村诊所变成了无法无天的实体，卫生服务提供者向病人勒索巨额金钱，或拒绝提供医疗服务。图梅诺娃说，为了扭转这一趋势，国家建立了一个竞争性招标系统，将小诊所私有化，迫使它们参与竞争。在格鲁吉亚，医疗改革遭到了医学界的抵制，因为医疗机构意识到，当改革完成时，他们中的许多人将会失业。在年，格鲁吉亚有3.7万名医生和5.5万名护士—专家们说，这足以满足这个拥有6万人口的国家的公共卫生和医疗需求。但是格鲁吉亚只有万公民。和所有苏联国家一样，格鲁吉亚人过度诊断疾病，住院治疗的人太多。几十年来，格鲁吉亚的医疗系统都是建立在庞大的医疗设施的基础上，比如位于第比利斯医院。医生们说，在20世纪80年代，这栋12层楼高、有个床位的混凝土建筑非常拥挤，病人们常常躺在走廊两旁的轮床上。年，医院的所有电梯都坏了，爬了10层楼，水泥台阶上血腥的绷带和医疗碎屑到处乱扔，没看到一个病人。周围到处是腐烂的迹象：油毡地板上的许多条卷曲，并在自毁的波浪中起泡，在灰泥墙上开有孔，各种各样的胶带覆盖了大部分窗户的裂缝和孔，证明面对阵阵冰冷的风是顶不住的。这家已有30医院正摇摇欲坠。随着苏联*府从莫斯科颁布法令，地方*府工作人员别无选择，只能服从，或者至少看起来是服从。在卫生规划方面，莫斯科的命令总是集中在两件事情上：降低各种传染病发病医院的建设。“在过去，他们会在五年计划上写‘年：必须建造0个新床位’。然后下一个计划就写年。这就是计划的本质，这个国家所做的一切并不是改善健康。”40多岁的卫生部部长阿夫坦迪尔·约本纳泽说。由于*策是由追求“巨人症”驱动的，苏联把他们的医疗系统置于一个他们负担不起的螺旋式上升的轨道上。医院床位意味医院和综合诊所配备更多训练有素的人员来照料这些床位。到20世纪60年代，医疗系统中的每个人都清楚地认识到供过于求的问题，于是苏联人就简单地扩大了需要住院治疗的医疗条件的范围，并延长了建议的住院时间。“过去，我们生活在一个有着奇怪的医疗体系的国家，”约本纳泽笑着说，“并不都是坏的。但是我们有过多的技术和资本投资。年以后，我们不得不设想国家、医疗保健和人民在我们的新社会中所起的主要作用。我们必须评估我们的资源和需求。最重要的是，我们必须将这个垂直系统转变为水平系统，在国家、管理者和员工之间建立伙伴关系。”约本纳泽说，改革的关键是消除防疫站。取而代之的是，他希望建立一个公共卫生和疾病控制系统，这个系统显然植根于健全的科学。他梦想着去美国疾病控制和预防中心，至少在他的想象中，使用流行病学作为科学工具，为卫生*策提供数据驱动的基础。这是约本纳泽为格鲁吉亚设定的雄心勃勃的目标。这将是一个艰难的挑战。九为了更新我们的国家机构，我们必须不惜一切代价出发。首先，学习；其次，学习；第三，学习；然后，看看学会了没有。学习不应该是一纸空文，或时尚的信仰警句（我们应该坦率承认，我们经常发生这种情况），学习应真正成为我们的一部分，实际上它应当完全成为我们社会生活的一个组成元素。—列宁，《宁肯少些，但要好些》，年3月2日年，当强硬的共产主义者发动反对苏联领导人米哈伊尔·戈尔巴乔夫的*变失败时，该国声望最高的职位是科学家。这座20层的白色大理石俄罗斯科学院是在那场*变发生前4年用阳极氧化的金铝和钛建成的，配有切割水晶灯具：它的本意是作为一个科学发现的赞歌。巨大的白色建筑在莫斯科河上投下了令人印象深刻的阴影。大楼的顶部是一个奇怪的五层楼高的金铝钛结构，在中午的阳光下闪闪发光。但是，科学院总部屋顶上有个奇怪的、巨大的假雕塑品，那是对一个难以置信的错误的拙劣掩盖。共产*的建筑师们深信苏联的科学总有一天会统治世界，于是他们设计了一座50层以上的大楼，并花了一大笔钱购买了格鲁吉亚的大理石和极其昂贵的钛，以充分展示它的辉煌。但还没建到一半，工程师们就注意到大楼正在下沉。整个建筑由大理石堆砌而成，比莫斯科河垃圾填埋场所能承受的重量还要重。为了掩盖他们在设计这个巨大的烂摊子之前没有进行地质评估这一可恶的疏忽，建筑师简单地停止了施工，并创造了奇怪的铝/钛“雕塑”来覆盖部分建成的第21层到第25层。苏联解体多年后，学院的总部看起来很凄凉，让人想起年左右一个废弃的美国购物中心。空荡荡的会议厅和接待区回荡着脚步声，没有更换的灯泡留下了黑暗的洞穴般的阴影，在皮革填充的门后面是数百个空办公室。年以前，苏联科学事业的规模是惊人的。它在质量上的不足被数量所弥补。仅在俄罗斯就有个民间科研机构，雇用了6万名科学家。在一些机构中，特别是新西伯利亚以外的机构中，科学家们常常带有一种特权的自由感，能够沉溺于那些会使任何一个苏联人都进到古拉格集中营的思想中去。但那只是曾经。年后，一切都变了。20世纪90年代后期，俄罗斯科学家的平均收入为每月50万卢布（约合88美元），他或她的全部收入也就这么多。俄罗斯国际科学技术公司众议院的鲍里斯·萨尔蒂科夫曾经是苏联社会收入最高的成员，他说，俄罗斯科学家的声望急剧下降，仅获得国民收入中位数的80%。在俄罗斯，受雇的研究科学家和技术专家的人数从年的万下降到了万。在20世纪80年代，科学家被列宁勋章装点着，被誉为社会主义英雄，但是随着21世纪的到来，根据莫斯科科学研究与统计中心的数据，科学家在公众尊敬的职业中位居最低职业之列，仅比*队高1%。年至年间，至少1.5万名博士离开了俄罗斯，形成了世界历史上和平时期最大的人才流失。俄罗斯科学的崩溃在苏联和东欧的大多数国家都有体现，只有波罗的海小国例外。甚至在苏联解体之前，东德科学家就已经清醒地意识到，他们要为与西德先进国家隔绝数十年而付出代价。年，在柏林墙倒塌的前几个月，铁幕减弱，约40万东德人得以访问西德，1%的德国科学家向西迁移。那些去了西方的科学家告诉国内的同事，他们发现自己的技术落后得可怜。特别是，几乎完全缺乏计算机技能和计算机驱动的研究工具的知识，使东德落后了20年。柏林墙倒塌后，西德的科学家们震惊地发现，共产*完全控制了东德的科学，让教条比物理定律这样看似无可辩驳的基础更有分量。捷克斯洛伐克从年的天鹅绒革命中觉醒过来，意识到在年苏联入侵后，该国1.5万名科学家中的大部分人被恐吓或监禁。在过去的22年里，只有捷克和斯洛伐克科学家中的共产主义理论家才获得了大量的研究经费和有声望的学术地位。从年到年的内战结束后，格鲁吉亚的1万多所科学院处于一片混乱之中。几乎所有的研究机构都断电，导致所有冷冻的实验室样本都被销毁，计算机存储的信息也所剩无几。到年，实验室的设备、铜线、变压器甚至灯泡都被窃贼洗劫一空。匈牙利的科学机构迅速缩小，因为联邦基金几乎全部消失，国家科学院被迫改组。年至年间，匈牙利流失了27%的生物学家和化学家，一些人搬到了西部，一些人别无选择，只能寻找新的谋生方式。波兰、保加利亚、罗马尼亚、拉脱维亚和立陶宛也采取了类似的做法。乌克兰受到的影响尤为严重，因为该国70%以上的科学家在年以前受雇于苏联*队。可悲的是，在苏联科学巨轮沉没的同时，该地区民众的健康和生存却依赖于医学思维方向上的创新、研究和方向修正。尽管资金严重短缺，但解决方案更多地依赖于*策制定者、医院管理人员、医生、护士、流行病学家和生物医学研究人员对其工作的思考方式的根本改变，而不是现金注入。“基础研究科学已经分崩离析。甚至在（苏联解体）之前，研究的质量就非常低，”埃琳娜·布尔甘斯卡娅在年说，“你不能相信结果。没有病例对照研究。几乎没有合适的统计方法。研究的需求是巨大的！他们必须改变他们正在做的事情，但是他们不能仅仅基于美国或法国的数据。他们的做法必须与环境相适应。”27岁的布尔甘斯卡娅代表了俄罗斯沦陷的悲剧。在莫斯科接受医学博士训练的美丽、精力充沛的布尔甘斯卡娅能说一口流利的英语，在美国主要大学获得了两个博士学位，她对自己的世界充满好奇，工作精力充沛，对现代科学在公共卫生中所扮演的角色有成熟的见解，雄心勃勃，风度翩翩。然而，她在美国工作，而不是在俄罗斯。她说，她不会很快回国，只会去看一看。布尔甘斯卡娅是俄罗斯的损失，也是美国的收获。“你需要数据来确定你实践的效率和效果—这不是一个正在使用的概念。医学院的培训不包括科学的方法：假设、研究、数据驱动的解决方案。你永远不会在报告中看到分母……在苏联看来，一切都是一门‘科学’—历史是一门科学，*治是一门科学，哲学是一门科学。任何院士都是科学家。出版的东西太可怕了！”布尔甘斯卡娅对俄罗斯科学研究的愿望清单包括建立关键实验室，以确定致病细菌对抗生素的耐药性程度，并制定适当的治疗策略。她希望能通过测试来确定该地区普遍使用的许多医疗技术是否真的有效，或者是否造成了伤害。在莫斯科第五医院，微生物学家瓦列里·斯特罗加诺夫很想回答一些布尔甘斯卡娅提出的问题。但这位34岁的科学家还有一个更基本的问题：他找不到合适的培养基来培养细菌，他甚至找不到合适的生物用品来进行简单的抗生素耐药性筛选。“这就是为什么俄罗斯微生物学家不可能清楚地解释他们工作的结果，”斯特罗加诺夫说，“我们没有任何工具。”在乌克兰、俄罗斯、白俄罗斯和爱沙尼亚，担心艾滋病和肝炎的医生们迫切地想要得到有关药物滥用的信息：在该地区使用的奇怪的混合物—可能包括像丙酮这样的令人毛骨悚然的化学物质—比西方流行的同类麻醉剂更容易上瘾吗？如何预防和治疗这些上瘾呢？“吸*者来找我们寻求帮助。他们注射的是溶解在丙酮中的海洛因和鸦片，并使用稀释剂。”爱沙尼亚塔尔图艾滋病信息和支持中心的斯维特丽娜·丹克斯说：“答案是我们不知道。和其他事情一样，我们也不知道。”丹克斯希望看到在该地区对几种建议的方法进行更严格控制的科学测试，但这并不是该地区*府的优先事项。而且没有钱。在过去，苏联的加马利亚研究所是该国顶级的医学科学机构。然而，年后，加马利亚将大部分土地和办公空间租给了三流企业家、一家啤酒厂和一个停车场，以支付税款、暖气和电费。该公司董事谢尔盖·波佐罗夫斯基说。“过去我们的资金是有保障的。”加马利亚的科学家亨利·多尔戈夫说。“但有些工作可能不是最好的。今天我们必须为资金而竞争。我们必须学习拨款程序。我们必须学会竞争。事情就是这样。”在莫斯科，物理学家迈克尔·阿尔菲莫夫正在竭尽全力为俄罗斯创建一个竞争性的拨款程序，其模式模仿了美国国家科学基金会从国会获得资金的方式。自年以来，说着一口流利英语的阿尔菲莫夫一直领导着俄罗斯科学联合会，并以华盛顿特区的国家科学基金会为榜样。阿尔菲莫夫面临的主要问题是，俄罗斯立法机构不断违背其承诺的科学基金。例如，年，俄罗斯科学基金会收到了1.5万份拨款申请，其中0份被专家小组认定为值得资助。俄罗斯国家杜马承诺提供近1万亿卢布（2亿美元）的资金资助，但到年12月，俄罗斯联邦紧急财*基金只收到1.7亿卢布（34万美元）的拨款。到年，俄罗斯在科学研究方面的支出已从年的亿美元下降到15亿美元，这使得科学大臣迈克尔·基尔皮尼科夫说：“当今的情况对俄罗斯科学来说是最糟糕的，而且，正如预测的那样，科学研究的资金仍在进一步减少，年下降到仅5亿美元。项目的平均研究经费仅为0美元。”许多外部组织，包括乔治·索罗斯的开放学会，霍华德·休斯医学研究所，美国国立卫生研究院和欧盟，都将大量资金投入该地区的科技企业中，挑选出最有前途的研究人员并提供合理规模的赠款。但是，科学家们仍然不得不在自己国家的*治经济框架内进行科学研究，这通常被证明是行不通的。年，俄罗斯科学部部长鲍里斯·萨尔季科夫说，该地区科学事业的所有缺陷的核心在于一个关键点：直到年，苏联所有科学研究的75%以上—所有学科领域—都是由苏联*队控制的。*事把科学与世界其他地方隔离开来，奖励那些具有潜在战略应用价值的企业，并建立了一个庞大的科学官僚机构，在这个机构中，萨尔季科夫说，“服从和容忍领导的观点比创作作品的自由更有价值。”*队的主导地位，也解释了为什么苏联领导人很少资助在大学里进行的研究，而大学是西方社会